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勞動(dòng)能力鑒定申請表

　　勞動(dòng)能力鑒定工作是工傷保險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)，運(yùn)用現(xiàn)代管理理論和方法，對(duì)提高勞動(dòng)能力鑒定的管理水平和提升勞動(dòng)能力鑒定的質(zhì)量是尤為重要的。以下是小編為你整理的勞動(dòng)能力鑒定申請表，希望能幫到你。

　　被鑒定人：身份證號(hào)碼：

　　工傷認(rèn)定書編號(hào)：聯(lián)系電話：

　　受傷部位：

　　最終醫(yī)療診斷結(jié)論：

　　申請鑒定類別：

　　申請人：

　　申請人身份證號(hào)碼：

　　(申請人為用人單位的填注冊號(hào))

　　住所：用人單位意見(蓋章)

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　申請日期：二〇〇年月日二〇〇年月日

　　勞動(dòng)能力鑒定材料

　　(一)、必送材料：

　　1、《勞動(dòng)能力鑒定申請表》;

　　2、被鑒定本人身份證原件及復(fù)印件;

　　3、工傷認(rèn)定書(工傷鑒定的);

　　4、前次鑒定結(jié)論復(fù)印件(非首次鑒定的);

　　5、有關(guān)醫(yī)療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗(yàn)報(bào)告單等);

　　6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張。

　　(二)、辦事程序及時(shí)限

　　1、申請人向窗口提交必送材料;

　　2、資料齊全的，受理并出具《勞動(dòng)能力鑒定通知書》，自受理之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論;

　　3、資料不齊的'，暫不予受理，并出具《補(bǔ)齊材料通知書》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書》。

　　勞動(dòng)能力鑒定須知

　　一、鑒定類別包括：工傷傷殘等級(jí)首次鑒定、工傷傷殘等級(jí)復(fù)審鑒定、傷病因果關(guān)系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復(fù)發(fā)鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級(jí)復(fù)查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定等。

　　二、工傷傷殘等級(jí)鑒定應(yīng)在傷情、病情治愈或相對(duì)穩(wěn)定。申請病退的，本人應(yīng)寫出書面申請，所在單位簽明意見并蓋章(失業(yè)的`提交失業(yè)證復(fù)印件)，填寫勞動(dòng)能力鑒定申請表。

　　三、申請或鑒定時(shí)應(yīng)攜帶工傷認(rèn)定書，被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗(yàn)資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內(nèi)到原申請受理部門憑鑒定回執(zhí)領(lǐng)取鑒定結(jié)論及相關(guān)資料。

　　四、申請復(fù)審鑒定的，應(yīng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室交回原來所有鑒定結(jié)論文書。申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定必須提供第一次鑒定結(jié)論或相關(guān)醫(yī)療資料。申請傷病因果關(guān)系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據(jù)。申請延長治療期鑒定必須要有醫(yī)生的明確意見和治療方案。申請工傷傷殘等級(jí)復(fù)查鑒定須鑒定結(jié)論作出之日起1年后。

　　五、申請職業(yè)病診斷或鑒定的，請到省及惠州市衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)辦理。

　　六、申請人為用人單位時(shí)填寫注冊號(hào)，個(gè)人填寫身份證號(hào)碼并提交復(fù)印件1份。

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　　勞動(dòng)能力鑒定申請書范本篇一

　　工傷職工姓名:

　　工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 云南省麗江市;職業(yè)：吊車裝卸工;身份證件號(hào)碼：533222197512304911; 家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉(xiāng)光美村委會(huì)下梓里村 21 號(hào) 申請人名稱：申請人名稱：XXX 申請人聯(lián)系電話：申請人聯(lián)系電話：用人單位名稱及地址：用人單位名稱及地址：工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：否工傷認(rèn)定時(shí)間：工傷認(rèn)定時(shí)間：2009 年 9 月 21 日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：2010 年 7 月 26 日，傷殘玖級(jí)

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009 年 1 月 8 日 11 時(shí)左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 2009 年 9 月 21 日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552 號(hào)工傷認(rèn)定通知書。 2010 年 7 月 9 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2010】86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級(jí)傷殘。申請人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2010】86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對(duì)申請人的`認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請人：

　　二一年八月三日

　　勞動(dòng)能力鑒定申請書范本篇二

　　深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：傷(患)者：身份證號(hào)碼：受傷部位：個(gè)人社保號(hào)：現(xiàn)申請做：所在單位：鑒定。申請人簽名： (或單位蓋章) 年月日

　　第一聯(lián) 社保

　　性別：

　　年齡：

　　受傷時(shí)間：

　　工傷認(rèn)定書編號(hào)：

　　申請須知： 1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)

　　部門

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、存根

　　與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

　　信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱：郵寄送達(dá) 郵寄地址：被鑒定人：郵寄地址：注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論已送達(dá)。申請人簽名：單位蓋章：注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大廈 4 樓，深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá); ⑶ 委托他人代領(lǐng)的.須出具委托書及有效證件。申請人簽名：單位蓋章：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：郵政編碼：郵政編碼：

　　□自行領(lǐng) 取

　　□深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請書

　　第二聯(lián) 申請

　　性別：：

　　年齡：受傷時(shí)間：工傷認(rèn)定書編號(hào)：

　　申請須知：

　　1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□