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費(fèi)用保證書
為了進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，長(zhǎng)白山保護(hù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院施行住院患者“先看病、后付款”就醫(yī)模式，為明確雙方責(zé)任和義務(wù)，經(jīng)雙方同意后簽訂如下協(xié)議：
一、醫(yī)院向病人偍供入院時(shí)不收取住院押金，“先看病、后付款”的服務(wù)。住院期間住院費(fèi)用不超過限定范圍內(nèi)不催促住院押金。
二、醫(yī)院及時(shí)向患者提供住院費(fèi)用清單，如有異議及時(shí)與主治醫(yī)生溝通。
三、病人入院時(shí)向院方提供醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)�？�、新農(nóng)合證、低保證、本人身份證或戶口本復(fù)印件等相關(guān)證件，在住院期間由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。
四、住院總費(fèi)用達(dá)到1萬(wàn)元時(shí)，病人必須到住院處支付本人自費(fèi)部分的費(fèi)用。
五、出院時(shí)一次情交清住院費(fèi)中醫(yī)保中心或新農(nóng)合、低保報(bào)銷以外的自費(fèi)部分。
六、如患者不按約定期限支付醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由患者及患者近-親屬聯(lián)代支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院暫時(shí)留存所有證件，并通過法律程序予以解決。同時(shí)今后再就醫(yī)時(shí)不再享受“先看病、后付款”服務(wù)。
中心醫(yī)院 患者（家屬）：
（醫(yī)院公章） 患者近-親屬：
年 月 日
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