工傷 承諾書
茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###（與本人關(guān)系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：####
代書人：####
承諾時間：##年##月##日
工傷醫(yī)療費用發(fā)票原件遺失報銷承諾書(公司)
各社保部門上級領(lǐng)導(dǎo)：
茲有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工傷處理人員：xx-xxx, 身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民醫(yī)院住院部為本公司工傷員工xx-xxx-x，身份證號：xx-xxx-xxx.辦理出院手續(xù)時將其在xx-xx市第二人民醫(yī)院醫(yī)療費用發(fā)票原件不慎遺失（發(fā)票金額：xx-xxx-xxx-x元），致使其醫(yī)療費用無法報銷結(jié)案。隨后本公司派人到深圳市第二人民醫(yī)院財務(wù)部復(fù)印了發(fā)票并加蓋了財務(wù)章，為避免出現(xiàn)重復(fù)報銷醫(yī)療費用的問題我公司現(xiàn)鄭重承諾：
1、本公司已為工人黃四雄申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷
殘理賠共xx-xx萬元保險公司已支付，未對任何相關(guān)醫(yī)療和住院費用報銷；
2、工人xx-xxx-x在工傷事故處理過程中，所產(chǎn)生的所有醫(yī)療和住院費用本公
司只在深圳市寶安區(qū)沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫(yī)療費用再次報銷；
3、所有發(fā)票復(fù)印件、收據(jù)、票據(jù)、住院檢查結(jié)論屬實，無任何隱瞞事實行為；
如與上述內(nèi)容不符之處，本公司愿意承擔(dān)因此而造成的所有法律責(zé)任
和經(jīng)濟損失。
申報單位（公章）：xx-xxx-xxx-x
xx-xx年xx-xx月xx-x日
工傷醫(yī)療費用發(fā)票原件遺失報銷承諾書(個人)
各社保部門上級領(lǐng)導(dǎo)：
本人：xx-x.身份證號：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保號：xx-xxx-xxx-x，現(xiàn)鄭重承諾：
1、公司已為本人申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷殘理賠共3萬元保險公司已支付，未對任何相關(guān)醫(yī)療和住院費用報銷；
2、本人在工傷事故處理過程中，所產(chǎn)生的所有醫(yī)療和住院費用只在深圳市寶安區(qū)沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫(yī)療費用再次報銷；
3、所有發(fā)票復(fù)印件、收據(jù)、票據(jù)、住院檢查結(jié)論屬實，無任何隱瞞事實行為；
如與上述內(nèi)容不符之處，本人愿意承擔(dān)因此而造成的所有法律責(zé)任和經(jīng)濟損失。
承諾人（簽字/手�。�
xx-xx年xx-x月xx-x日
工傷事故責(zé)任承擔(dān)承諾書
本人向公司鄭重承諾:
1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴(yán)格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產(chǎn)或工作，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的各項規(guī)章制度。
2、 承諾期內(nèi)如因本人違反操作規(guī)程及公司相關(guān)安全生產(chǎn)制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔(dān)造成直接經(jīng)濟損失的賠償責(zé)任。
3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導(dǎo)致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當(dāng)事人承擔(dān)，并承擔(dān)造成的后果責(zé)任。
4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果由傷者本人承擔(dān)。
5、 承諾期內(nèi)如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責(zé)任比例承擔(dān)損害賠償?shù)墓芾碡?zé)任。
6、 直接責(zé)任人對工傷事故損失的承擔(dān)比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的30%；造成無傷殘等級的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的50%。
7、 管理責(zé)任人對工傷事故的承擔(dān)比例：第一責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的15%；第二責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的25%。
8、 責(zé)任承擔(dān)比例由人事行政辦在工傷結(jié)案報告中列明，并報請總經(jīng)理審批后送財務(wù)室執(zhí)行。
承諾人：
年 月 日
工傷保險承諾書
為保障勞務(wù)施工企業(yè)職工因工作和意外安全事故安全事故傷害或患職業(yè)病能獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，分散企業(yè)風(fēng)險。我單位慎重承諾，按照《安全生產(chǎn)許可證條例》、《工傷保險條例》的規(guī)定，為本單位全部職工辦理社會勞動保障部門的工傷保險手續(xù)并繳納工傷保險費。
（企業(yè)簽章）
二○○ 年 月 日
工傷事故賠償協(xié)議書
甲方：xx-x 乙方：xx-x
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格
按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市xx-xxx-xxx-xxx-x工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市xx-xxx人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)�，F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)
20xx年8月19日 20xx年8月19日
附:乙方身份證復(fù)印件
某市工傷保險承諾書
***市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)：
為落實《工傷保險條例》及相關(guān)政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險后愿作出如下承諾：
1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險，并及時辦理參保人員異動手續(xù)，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。
2、承諾在每月25日前足額繳納當(dāng)月應(yīng)繳工傷保險費，否則按《工傷保險條例》規(guī)定補交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險費、無故停繳工傷保險費期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據(jù)《條例》和《湖南省實施<工傷保險條例>辦法》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。
3、已辦理退休手續(xù)（含特殊工種）或已達到法定退休年齡的人員、在用人單位實習(xí)的學(xué)生不適用《工傷保險條例》，本單位承諾及時為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險基金不承擔(dān)待遇支付責(zé)任。
4、承諾按實申報單位職工繳費工資，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。
5、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護檔案。
（1）本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時的.職業(yè)健康檢查，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結(jié)果在一月內(nèi)交工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未按規(guī)定在工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的職工由本單位承擔(dān)工傷責(zé)任。
（2）在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。
（3）上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工（含疑似職業(yè)病）按規(guī)定不能從事有毒有害工作崗位；在崗期間查出職業(yè)病（含疑似職業(yè)�。┑�，應(yīng)及時按規(guī)定調(diào)離有毒有害工作崗位；離崗時查出有職業(yè)病的應(yīng)按規(guī)定落實相關(guān)工傷待遇。
6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告（電話5505***、手機137********）并在24小時內(nèi)報送相關(guān)書面材料，如未及時報告和報送材料的工傷事故所產(chǎn)生的工傷保險待遇由我單位承擔(dān)。
7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產(chǎn)生的一切后果由本單位承擔(dān)。
承諾單位（蓋章）： 法人代表簽字：
年 月 日
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工傷保險繳費基數(shù)承諾書
單藁城市社會保障局工傷保險科：
我單位承諾，在 年度社會保險繳費工資申報工作中，提供的所有申報數(shù)據(jù)和資料真實、完整。我單位法人代表及經(jīng)辦人員對有關(guān)申報繳費基數(shù)工作中所遵循的法規(guī)及相應(yīng)的罰則有深入的了解。如在今后的檢查、稽核、勞動監(jiān)察過程中發(fā)現(xiàn)因我單位提供了虛假、偽造的數(shù)據(jù)和資料，造成少報、漏報、瞞報社會保險繳費基數(shù)、繳費人數(shù)，我單位及法人代表和相關(guān)經(jīng)辦人將承擔(dān)由此引起的全部經(jīng)濟和法律責(zé)任。
承諾單位（章） 法人代表（簽字）
聯(lián)系電話：
年 月 日
工傷事故賠償協(xié)議書
甲方(單位): xx-xxx有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):xx,男,xx歲,住成都市xx-xxx-xxx,身份證號:
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。
3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),余款人民幣 元(大寫: )于 付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,房地產(chǎn)e網(wǎng) #url#又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章: 乙方簽字:
時間: 時間:
見證人:
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