離院知情承諾書

尊敬的患者：

您好！當(dāng)您住進(jìn)我醫(yī)院后，為防止意外發(fā)生，我醫(yī)院規(guī)定，住院患者

不得離開醫(yī)院。希望您能夠自覺遵守醫(yī)院的制度。如果您離開醫(yī)院，有可能 在院外出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)、加重，甚至發(fā)生意外傷害、走失等情況，此外，醫(yī)院對您離院的事實(shí)，將可能被如實(shí)記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失�；颊咭蚺R時離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險、責(zé)任，均由患者和家屬 承擔(dān)。當(dāng)您有事必須離開醫(yī)院時，要清楚因此產(chǎn)生的風(fēng)險及責(zé)任，自愿對此 行為負(fù)責(zé)，并請您一定找病區(qū)的主管醫(yī)生（或值班醫(yī)院）和護(hù)士辦理好簽字 手續(xù)。在返回時，第一時間告知值班醫(yī)務(wù)人員。謝謝您的合作！

患者： 因有事必須臨時離開醫(yī)院，時間約 小時，我們已 經(jīng)清楚醫(yī)院的制度，醫(yī)院也已告知了我們承擔(dān)的離院風(fēng)險及相關(guān)責(zé)任，但我 們?nèi)匀槐仨氹x開醫(yī)院，離開醫(yī)院的這段時間，醫(yī)患合約關(guān)系暫時終止，因離 院行為而導(dǎo)致的任何意外及其一切責(zé)任、后果均由我們自己負(fù)責(zé)，與貴院無 關(guān)，特此聲明和承諾。

患者簽字 家屬簽字 日期時間： 年 月 日 患者離院時間： 年 月 日 時 分

患者返回時間： 年 月 日 時 分

醫(yī)生簽字 護(hù)士簽字

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徐州市賈汪區(qū)大吳中心衛(wèi)生院患者離院知情承諾書

患者： （性別： ，年齡： ，病區(qū)： ，床號： ，住院號： ），因 需 暫時離院，離院時間為自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分。

1、本人自愿并堅決要求離院，我（患者）本人已了解自己目前疾病狀況及離院的相關(guān)風(fēng)險和不利后果，如 等。

2、我堅持離院并自愿承擔(dān)由此而產(chǎn)生的一切法律后果和風(fēng)險（包括對疾病治療所產(chǎn)生的不利因素）。

3、回病區(qū)后，我將及時向醫(yī)護(hù)人員銷假。

年 患者或代理人（簽字）：

醫(yī)生或護(hù)士（簽字）：

患者或代理人（簽字）：

年 月 日

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