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承諾書

人身傷害賠償承諾書

時間:2021-06-18 17:52:32 承諾書 我要投稿

人身傷害賠償承諾書

今本人就人身損害賠償事宜同用人單位xx-x(以下簡稱“xx”)達(dá)成一次性賠償處理意見,本人自愿作出如下承諾:

人身傷害賠償承諾書

一、xx-x一次性支付給本人人身損害賠償費(fèi)用共計xx-xx元(大寫:xx-xx)。此費(fèi)用涵蓋有關(guān)人身損害賠償、勞動糾紛等引發(fā)的全部費(fèi)用:醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金,未成年人撫養(yǎng)費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、后續(xù)治療費(fèi)等一切費(fèi)用。

二、本人在醫(yī)院治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)共計 元, 負(fù)責(zé)。

三、一次性賠償款支付給本人后,由本人自行分配、處理,因分配、處理的導(dǎo)致的后果與xx-xxx無關(guān)。

四、本人承諾:一次性賠償金額已涵蓋出院后的營養(yǎng)需求和后續(xù)治療所需的費(fèi)用,無論今后傷情有任何變化或出現(xiàn)后遺癥等狀況,均與xx-xx無關(guān),本人及親屬就此事保證不以任何理由、任何形式,就人身損害一事再向xx-xx索要其他任何賠償費(fèi)用。

五、本人收到一次性賠償款后,此事即處理終結(jié),本人承諾同xx-xx之間不再存有任何權(quán)利、義務(wù)關(guān)系,本人承諾不再因此事向xx-xxx主張任何權(quán)利,包括不得采取申訴、申請仲裁、訴訟等方式,并不做任何有損或影響xx-xx及相關(guān)單位形象和權(quán)利的行為。因此事衍生的任何結(jié)果亦由本人獨(dú)立承擔(dān)。

六、本人承諾在領(lǐng)取全部賠償款后,若本人違反上述承諾,就此事件再向相關(guān)單位以任何形式提出任何賠償、補(bǔ)償要求的,本協(xié)議自動解除,本人返還全部費(fèi)用并支付違約金xx-xxx元(大寫:xx-xx)

本人承諾此承諾書是本人獨(dú)立作出的真實的意思表示,所陳述的事件事實均出自本人知曉之事實,本人承諾自愿承認(rèn)、承擔(dān)因虛構(gòu)事實、違反本承諾書引起 1

人身損害賠償和解協(xié)議書

甲方: (受害人),身份證號碼: 住址:

乙方: (侵權(quán)人),身份證號碼: 住址:

丙方: (擔(dān)保人),身份證號碼: 住址:

甲乙雙方就年 月 日乙方 給甲方造成人身傷害事宜,在平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上,達(dá)成以下協(xié)議:

一、 乙方賠償甲方誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)及精神損害賠償金共計  人民幣 整,其中 元簽訂本協(xié)議時支付,其余 元協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)支付。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時支付了相關(guān)費(fèi)用的情況下,該 元賠償可延期一個月給付。

二、 乙方承諾,若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療,有關(guān)費(fèi)用乙方將繼續(xù)承擔(dān)。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費(fèi)用,雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算,多退少補(bǔ)。否則,乙方應(yīng)承擔(dān)相當(dāng)于后續(xù)治療費(fèi)用雙倍的違約金。

三、 丙方愿意就乙方承擔(dān)的上述全部賠償及后續(xù)治理費(fèi)用為其承擔(dān)連帶保證責(zé)任,直至清償為止。

四、 在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務(wù)的.情況下,甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任,雙方糾紛就此了結(jié),無其他爭議。

五、 本協(xié)議各方一致同意,履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話、短信的方式進(jìn)行,短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機(jī)號碼即視為其即時收到。

六、 本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、 本協(xié)議一式三份,甲乙丙三方各持一份,具有同等法律效力。

(以下無正文)

甲方(簽名):  乙方(簽名):

電話:  電話:

年 月 日  年 月 日

丙方(簽名):

電話:

年 月 日

人身損害賠償協(xié)議書[1]

甲方: 管理所

地址:

法定代表人:

乙方: ,男,年月日生,漢族,農(nóng)民,貴州省興義市人,住貴州省興義市 鎮(zhèn) 村 組 號,身份證碼:

。電話

乙方家屬代表:

2015年 月 日,甲方(是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或 水利維修中心)為照顧乙方做些零活,讓乙方將甲方位于 處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新,由乙方包工包漆,油漆刷新后甲方支付乙方 元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日,即11月10日,乙方因一時大意,在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆,結(jié)果不幸被高壓電擊傷,造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診:1、高壓電燒傷15%,Ⅲ,全身多處。2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間,甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷,雖然是包工包料,乙方是在承攬施工中受傷,但因乙方經(jīng)濟(jì)困難,甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用,共計 元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定,可以出院。

現(xiàn)乙方多次向甲方提出,希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償,其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋,乙方受傷是其在承攬施工中受傷,但為了化解矛盾,以人為本,甲方同意按乙方及家屬代表的請求,一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關(guān)法律規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議,由雙方共同遵守:

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用 元、生活費(fèi) 元,共計元,甲方已代乙方支付,甲方不再要求乙方返還。

三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后,甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方 元,該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定,包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用,其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計算標(biāo)準(zhǔn)。

四、乙方及乙方家屬代表承諾:

1、在接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后,無論傷情或傷殘等級如何,乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負(fù)責(zé)人及 水利維修中心提出任何經(jīng)濟(jì)賠償或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纫螅?/p>

2、在接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后,無論甲方一次性賠償?shù)馁M(fèi)用是否足夠支付乙方醫(yī)療、傷殘、后續(xù)治療等相關(guān)費(fèi)用,乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認(rèn)定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后,乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用,乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費(fèi)用,如果因乙方或乙方家屬代表的原因?qū)е乱淮涡越?jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用丟失或被侵占等,與甲方無關(guān);

4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方,盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后,不論出現(xiàn)任何異常情況,包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡,乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及 水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。<

人身傷害賠償協(xié)議書(空白格式)

協(xié)議書

甲方:

乙方:(姓名) (性別) (民族) (住址) (身份證號碼) (電話) 。 事由: 年 月 日 時,因 一事,F(xiàn)甲方與乙方經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一,甲方一次性向乙方賠償 事故的醫(yī)療費(fèi)(含搶救費(fèi)用)、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各種費(fèi)用合計人民幣(大寫) 元整(小寫 元)。上述償款已經(jīng)包含法律、法規(guī)及有關(guān)司法解釋所規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的所有賠償項目,并已經(jīng)考慮雙方對事故發(fā)生所負(fù)責(zé)任。若各方在本協(xié)議之外還有其他的損失或費(fèi)用,將視為各方自行承擔(dān),并自愿放棄向?qū)Ψ街鲝埖臋?quán)利。 二,賠償費(fèi)用支付時間和方式:

1,支付時間:;除本協(xié)議簽訂之前甲方已經(jīng)支付的 元之外,其余部分于 年 月 日之前分 次付清。

2,支付方式:銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付。

三,本協(xié)議為一次性解決全部事故損失和責(zé)任,甲方向乙方支付本協(xié)議第一條賠償費(fèi)用后,乙方不得以任何理由要求甲方承擔(dān)其他責(zé)任或索要其他賠償費(fèi)用。

四,本協(xié)議自雙方簽字生效,任何一方不得反悔或者違約。否則,違約方除賠償給守約方方造成的損失外,還應(yīng)向守約方支付本協(xié)議賠償款總額30%的違約金。

五,本協(xié)議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協(xié)議發(fā)生糾紛,雙方應(yīng)本著公平、合法的原則協(xié)商解決,若協(xié)商不成,任何一方均應(yīng)向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。 六,本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各持一份。

甲方(蓋章): 乙方(簽名):

本協(xié)議簽訂時間: 年 月 日

人身損害賠償協(xié)議書

甲方: 美發(fā)店

負(fù)責(zé)人:羅偉華,男,身份證號碼:

陳 兵,男,身份證號碼:

乙方: ,男,身份證號碼:

法定監(jiān)護(hù)人:佘國平,男,身份證號碼: 系 之父

法定監(jiān)護(hù)人:佘和水,女,身份證號碼: 系 之母

乙方 系甲方美發(fā)店的學(xué)徒,2015年10月5日,乙方 私自駕駛家紡店中陳兵的摩托車外出玩耍(乙方無駕駛證),在返回美發(fā)店途徑“明居家園小區(qū)”時,不慎撞到小區(qū)旁的花壇摔傷,F(xiàn)就此事,甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方除去已承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)(約1400元)外,還一次性補(bǔ)償乙方人民幣壹萬壹仟元整(小寫:11000元)。此賠償數(shù)額為乙方現(xiàn)在或?qū)、直接或間接與該次事故相關(guān)的最終和全部賠償數(shù)額。

二、乙方在簽訂本協(xié)議后,自愿放棄作傷殘鑒定、申請工傷認(rèn)定及賠償、向人民法院對甲方提起訴訟等權(quán)利。

三、乙方在簽訂本協(xié)議后,不得再因此事向甲方主張任何權(quán)利,也不得以任何方式或理由干擾甲方經(jīng)營,此次調(diào)解結(jié)果為甲、乙雙方最終的處理結(jié)果。

四、乙方在簽訂本協(xié)議時,不存在任何脅迫、欺騙等情形,且能充分認(rèn)識到自己的病情,具有完全民事行為能力。在簽訂協(xié)議后,乙方不得因此事再以任何方式或任何理由再與甲方發(fā)生任何糾紛,不得因后期治療等不確定因素再向甲方主張任何權(quán)利,簽訂協(xié)議后所產(chǎn)生的任何責(zé)任都由乙方自行承擔(dān)。

五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字時生效。

本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證方留存一份,每份具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

見證方:

2015年10月13日

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