人身傷害賠償承諾書
今本人就人身損害賠償事宜同用人單位xx-x（以下簡稱“xx”）達(dá)成一次性賠償處理意見，本人自愿作出如下承諾：
一、xx-x一次性支付給本人人身損害賠償費(fèi)用共計xx-xx元（大寫：xx-xx）。此費(fèi)用涵蓋有關(guān)人身損害賠償、勞動糾紛等引發(fā)的全部費(fèi)用：醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金，未成年人撫養(yǎng)費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、后續(xù)治療費(fèi)等一切費(fèi)用。
二、本人在醫(yī)院治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)共計 元， 負(fù)責(zé)。
三、一次性賠償款支付給本人后，由本人自行分配、處理，因分配、處理的導(dǎo)致的后果與xx-xxx無關(guān)。
四、本人承諾：一次性賠償金額已涵蓋出院后的營養(yǎng)需求和后續(xù)治療所需的費(fèi)用，無論今后傷情有任何變化或出現(xiàn)后遺癥等狀況，均與xx-xx無關(guān)，本人及親屬就此事保證不以任何理由、任何形式，就人身損害一事再向xx-xx索要其他任何賠償費(fèi)用。
五、本人收到一次性賠償款后，此事即處理終結(jié)，本人承諾同xx-xx之間不再存有任何權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，本人承諾不再因此事向xx-xxx主張任何權(quán)利，包括不得采取申訴、申請仲裁、訴訟等方式，并不做任何有損或影響xx-xx及相關(guān)單位形象和權(quán)利的行為。因此事衍生的任何結(jié)果亦由本人獨(dú)立承擔(dān)。
六、本人承諾在領(lǐng)取全部賠償款后，若本人違反上述承諾，就此事件再向相關(guān)單位以任何形式提出任何賠償、補(bǔ)償要求的，本協(xié)議自動解除，本人返還全部費(fèi)用并支付違約金xx-xxx元（大寫：xx-xx）
本人承諾此承諾書是本人獨(dú)立作出的真實的意思表示，所陳述的事件事實均出自本人知曉之事實，本人承諾自愿承認(rèn)、承擔(dān)因虛構(gòu)事實、違反本承諾書引起 1
人身損害賠償和解協(xié)議書
甲方： (受害人)，身份證號碼： 住址：
乙方： (侵權(quán)人)，身份證號碼： 住址：
丙方： (擔(dān)保人)，身份證號碼： 住址：
甲乙雙方就年 月 日乙方 給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下協(xié)議：
一、 乙方賠償甲方誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)及精神損害賠償金共計 人民幣 整，其中 元簽訂本協(xié)議時支付，其余 元協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)支付。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時支付了相關(guān)費(fèi)用的情況下，該 元賠償可延期一個月給付。
二、 乙方承諾，若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療，有關(guān)費(fèi)用乙方將繼續(xù)承擔(dān)。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費(fèi)用，雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算，多退少補(bǔ)。否則，乙方應(yīng)承擔(dān)相當(dāng)于后續(xù)治療費(fèi)用雙倍的違約金。
三、 丙方愿意就乙方承擔(dān)的上述全部賠償及后續(xù)治理費(fèi)用為其承擔(dān)連帶保證責(zé)任，直至清償為止。
四、 在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務(wù)的.情況下，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任，雙方糾紛就此了結(jié)，無其他爭議。
五、 本協(xié)議各方一致同意，履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話、短信的方式進(jìn)行，短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機(jī)號碼即視為其即時收到。
六、 本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。
七、 本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
(以下無正文)
甲方(簽名)： 乙方(簽名)：
電話： 電話：
年 月 日 年 月 日
丙方(簽名)：
電話：
年 月 日
人身損害賠償協(xié)議書[1]
甲方： 管理所
地址：
法定代表人：
乙方： ，男，年月日生，漢族，農(nóng)民，貴州省興義市人，住貴州省興義市 鎮(zhèn) 村 組 號，身份證碼：
。電話
乙方家屬代表：
2015年 月 日，甲方（是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或 水利維修中心）為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于 處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。2、心肌損傷（詳見病歷）。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用，共計 元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。
現(xiàn)乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：
一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。
二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用 元、生活費(fèi) 元，共計元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。
三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方 元，該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計算標(biāo)準(zhǔn)。
四、乙方及乙方家屬代表承諾：
1、在接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負(fù)責(zé)人及 水利維修中心提出任何經(jīng)濟(jì)賠償或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纫螅?/p>
2、在接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無論甲方一次性賠償?shù)馁M(fèi)用是否足夠支付乙方醫(yī)療、傷殘、后續(xù)治療等相關(guān)費(fèi)用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認(rèn)定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁；
3、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費(fèi)用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因?qū)е乱淮涡越?jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用丟失或被侵占等，與甲方無關(guān)；
4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及 水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。<
人身傷害賠償協(xié)議書(空白格式)
協(xié)議書
甲方：
乙方：(姓名) （性別） （民族） （住址） （身份證號碼） （電話） 。 事由： 年 月 日 時，因 一事�，F(xiàn)甲方與乙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一，甲方一次性向乙方賠償 事故的醫(yī)療費(fèi)（含搶救費(fèi)用）、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各種費(fèi)用合計人民幣（大寫） 元整（小寫 元）。上述償款已經(jīng)包含法律、法規(guī)及有關(guān)司法解釋所規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的所有賠償項目，并已經(jīng)考慮雙方對事故發(fā)生所負(fù)責(zé)任。若各方在本協(xié)議之外還有其他的損失或費(fèi)用，將視為各方自行承擔(dān)，并自愿放棄向?qū)Ψ街鲝埖臋?quán)利。 二，賠償費(fèi)用支付時間和方式：
1，支付時間：；除本協(xié)議簽訂之前甲方已經(jīng)支付的 元之外，其余部分于 年 月 日之前分 次付清。
2，支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付。
三，本協(xié)議為一次性解決全部事故損失和責(zé)任，甲方向乙方支付本協(xié)議第一條賠償費(fèi)用后，乙方不得以任何理由要求甲方承擔(dān)其他責(zé)任或索要其他賠償費(fèi)用。
四，本協(xié)議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應(yīng)向守約方支付本協(xié)議賠償款總額30%的違約金。
五，本協(xié)議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協(xié)議發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)本著公平、合法的原則協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均應(yīng)向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。 六，本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。
甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：
本協(xié)議簽訂時間： 年 月 日
人身損害賠償協(xié)議書
甲方： 美發(fā)店
負(fù)責(zé)人：羅偉華，男，身份證號碼：
陳 兵，男，身份證號碼：
乙方： ，男，身份證號碼：
法定監(jiān)護(hù)人：佘國平，男，身份證號碼： 系 之父
法定監(jiān)護(hù)人：佘和水，女，身份證號碼： 系 之母
乙方 系甲方美發(fā)店的學(xué)徒，2015年10月5日，乙方 私自駕駛家紡店中陳兵的摩托車外出玩耍（乙方無駕駛證），在返回美發(fā)店途徑“明居家園小區(qū)”時，不慎撞到小區(qū)旁的花壇摔傷�，F(xiàn)就此事，甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方除去已承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（約1400元）外，還一次性補(bǔ)償乙方人民幣壹萬壹仟元整（小寫：11000元）。此賠償數(shù)額為乙方現(xiàn)在或?qū)�、直接或間接與該次事故相關(guān)的最終和全部賠償數(shù)額。
二、乙方在簽訂本協(xié)議后，自愿放棄作傷殘鑒定、申請工傷認(rèn)定及賠償、向人民法院對甲方提起訴訟等權(quán)利。
三、乙方在簽訂本協(xié)議后，不得再因此事向甲方主張任何權(quán)利，也不得以任何方式或理由干擾甲方經(jīng)營，此次調(diào)解結(jié)果為甲、乙雙方最終的處理結(jié)果。
四、乙方在簽訂本協(xié)議時，不存在任何脅迫、欺騙等情形，且能充分認(rèn)識到自己的病情，具有完全民事行為能力。在簽訂協(xié)議后，乙方不得因此事再以任何方式或任何理由再與甲方發(fā)生任何糾紛，不得因后期治療等不確定因素再向甲方主張任何權(quán)利，簽訂協(xié)議后所產(chǎn)生的任何責(zé)任都由乙方自行承擔(dān)。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字時生效。
本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證方留存一份，每份具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
見證方：
2015年10月13日
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