醫(yī)療保險承諾書

姓名：性別：年齡：身份證號: 就診醫(yī)院：重慶-紅嶺醫(yī)院住院時間： 科室：

家庭住址：

受傷詳細經(jīng)過：于年月 日時，在

（寫明受傷詳細地址、經(jīng)過等）過程中受傷或中毒。

我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。） 承諾人：時間： 電話：

注：1、外傷所發(fā)生的醫(yī)療費用先由傷者本人全額墊付。外傷申報審批同意納入支付后，醫(yī)藥費可部份預(yù)付，醫(yī)療終結(jié)到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理報銷手續(xù)；

2、因交通事故或糾紛等發(fā)生的外傷、傷者須提供駕駛證、行駛證復(fù)印件和交-警部門出具的事故責(zé)任認定書，公安部門證明；

3、申請表由病人或病人親屬入院后三天內(nèi)到醫(yī)保辦領(lǐng)取并完善相關(guān)手續(xù)，逾期未申報的.，責(zé)任自負。

醫(yī)保承諾書

為了進一步做好醫(yī)療保險工作，加強行業(yè)自律，打造醫(yī)療保險定點零售藥店誠信經(jīng)營、優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌，本店鄭重承諾：

一、 嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行《常州市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》。

二、 嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立和完善藥品質(zhì)量管理制度，確保參保人員用藥安全。

三、 嚴格執(zhí)行藥品價格政策，全力為參保人員提供價格優(yōu)惠的藥品。

四、 進一步加強員工業(yè)務(wù)和醫(yī)保知識培訓(xùn)，全面提高員工整體素質(zhì)，為參保人員做好醫(yī)保服務(wù)。

五、 全力維護醫(yī)保基金安全，堅決杜絕以藥換生活用品或保健品、代刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點零售藥店中帶頭營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。

六、 誠信經(jīng)營、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為守護參保人員的健康盡心盡力，為常州市醫(yī)療保險事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻。

單位：常州亞細亞大藥房有限公司 2015年1月1日

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