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醫(yī)療機(jī)構(gòu)年檢承諾書
一、為降低申請人申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請人不必要的損失，社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。
二、申請人申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，其場所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。
四、申請人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。
五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》后，方可開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動(dòng)等）。
六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請?jiān)O(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
七、對未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》擅自開展籌建活動(dòng)的申請人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請人的承諾對申請人予以查處。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法行醫(yī)承諾書
為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關(guān)系,強(qiáng)化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經(jīng)濟(jì)。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動(dòng)接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)等；
二、將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時(shí)間和醫(yī)務(wù)人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價(jià)部門的有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用，詳列細(xì)項(xiàng)，并出具收據(jù)；
三、保證本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員、設(shè)備以及業(yè)務(wù)用房等條件符合法定許可條件；
四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；
五、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動(dòng)；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨(dú)執(zhí)業(yè)）；
六、按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷歷書寫基本規(guī)定》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項(xiàng)檢查單等醫(yī)學(xué)文書；
七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的預(yù)防、控制和疫情報(bào)告，實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。
九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。
我們將嚴(yán)格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰。
承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：
市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)禁止“兩非”承諾書
根據(jù)《人口與計(jì)劃生育法》、《湖北省人口與計(jì)劃生育條例》、《湖北省禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠的規(guī)定》及市政府關(guān)于禁止“兩非”的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就本單位禁止“兩非”工作鄭重承諾如下：
一、嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，不進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定；嚴(yán)格遵守超聲診斷操作規(guī)程，所有超聲診斷操作人員依法實(shí)行持證上崗，實(shí)行逐人逐項(xiàng)據(jù)實(shí)登記，嚴(yán)格執(zhí)行孕檢雙人簽字負(fù)責(zé)。
二、不非法開展選擇性別人工終止妊娠。未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)不擅自施行人工終止妊娠手術(shù)。經(jīng)批準(zhǔn)為定點(diǎn)施術(shù)機(jī)構(gòu)在施行引產(chǎn)手術(shù)時(shí)嚴(yán)格查驗(yàn)計(jì)生部門《同意終止妊娠手術(shù)證明》，不違法違規(guī)實(shí)施終止妊娠手術(shù)。
三、嚴(yán)格終止妊娠藥品的規(guī)范管理。建立終止妊娠藥品進(jìn)銷存核對制度，實(shí)行專柜專賬處方管理，定期清查賬目，憑婦產(chǎn)科醫(yī)生處方發(fā)放，并在婦產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下使用，嚴(yán)防藥物外流。
四、不出具假《出生醫(yī)學(xué)證明》和假結(jié)扎、假上環(huán)證明，未經(jīng)縣以上衛(wèi)生計(jì)生部門批準(zhǔn)，不做輸卵管（輸精管）復(fù)通術(shù)，未經(jīng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上衛(wèi)生計(jì)生部門批準(zhǔn)不施行非醫(yī)學(xué)需要的取環(huán)手術(shù)。
五、認(rèn)真落實(shí)“兩非”管理黑名單、重點(diǎn)場所實(shí)時(shí)監(jiān)控、b超從業(yè)人員備案登記制度、實(shí)名制登記和信息定期通報(bào)等“兩非”防控機(jī)制。全面規(guī)范運(yùn)行省人口基礎(chǔ)信息共享平臺，把孕情監(jiān)測和住院分娩、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)、兒童免疫等個(gè)案信息實(shí)名實(shí)時(shí)準(zhǔn)確登記錄入提交。
六、自覺接受有關(guān)執(zhí)法執(zhí)紀(jì)部門對本承諾執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。如違反本承諾，自愿接受執(zhí)紀(jì)執(zhí)法部門的黨紀(jì)、政紀(jì)、法紀(jì)處理和經(jīng)濟(jì)處罰決定。
市衛(wèi)生計(jì)生委襄陽日報(bào)社合辦
8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書
為維護(hù)全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強(qiáng)行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已認(rèn)真學(xué)習(xí)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動(dòng)接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)。
二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。
三、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動(dòng)；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨(dú)執(zhí)業(yè)）。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學(xué)文書；
五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
六、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真填寫傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時(shí)向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。
九、嚴(yán)格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場所和相關(guān)器械、物品進(jìn)行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。
十、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細(xì)做好處置記錄。 本機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。
承諾單位（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人（簽字）：
2015年4月22日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包協(xié)議范本
合作（承包）協(xié)議
甲方：---，男，漢族，身份證號：----。
乙方：----女，漢族，身份證號：----。
甲方為《金水劉中倫診所》負(fù)責(zé)人，現(xiàn)聘用乙方為《診所》內(nèi)科經(jīng)營管理人，就其有關(guān)事項(xiàng)，雙方自愿協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方聘用乙方負(fù)責(zé)、管理《金水劉中倫診所》，期限自2011年3月30日起至2011年3月30日止。乙方須在該診所注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，
二、甲方提供86平方面積的醫(yī)療經(jīng)營場所、醫(yī)療設(shè)施及輔助物品（詳見所附清單），
三、乙方每年向甲方交利潤四萬八千元（480000元），此款項(xiàng)按季度交納，每季度末交次季度即12000元。為更好監(jiān)督乙方的工作，乙方需向甲方交納保證金三萬元（30000元）。
四、乙方經(jīng)營管理期間的正常經(jīng)營費(fèi)用自己承擔(dān)，a：包括：房租（以甲方與出租方的合同執(zhí)行，由乙方交付甲方）、水、電、收視、電話、衛(wèi)生、清理垃圾等費(fèi)用，Ｂ：若因有關(guān)機(jī)關(guān)要求所產(chǎn)生行政費(fèi)用如稅金等。
五、乙方在管理經(jīng)營中，應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，不得超范圍經(jīng)營，且需服從上級主管部門及甲方的領(lǐng)導(dǎo)，配合檢查，接受監(jiān)督，a：若因違反行政管理被處罰，由乙方承擔(dān)行政責(zé)任及所附帶費(fèi)用；b：若與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故而產(chǎn)生民事責(zé)任，由乙方承擔(dān)。以上事由如需甲方協(xié)助處理，由乙方承擔(dān)由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。
六、協(xié)議有效期間乙方不得將診所轉(zhuǎn)讓他人經(jīng)營，協(xié)議期滿前三月內(nèi)乙方應(yīng)告知甲方是否續(xù)簽，
協(xié)議期滿，乙方需如第二條所述歸還甲方醫(yī)療器械及輔助物品，丟失或損壞以市值賠償。
七、協(xié)議期滿，無遺留問題，甲方應(yīng)在一月內(nèi)返還乙方保證金30000元及利息（2%/月），逾期按日1%支付滯納金。
八、協(xié)議期間，如因乙方原因診所的醫(yī)療許可證被取消或未通過年檢，乙方賠付甲方損失30000元；如因甲方原因致使乙方未如期經(jīng)營，甲方賠償乙方損失30000元。
本協(xié)議符合法律規(guī)定，雙方簽字后生效。
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