意外傷害承諾書(shū)
參加本次自駕游活動(dòng)的隊(duì)員，均已事前通過(guò)電話及其它方式知道活動(dòng)計(jì)劃及行程安排，充分了解活動(dòng)可能出現(xiàn)的各種意外風(fēng)險(xiǎn)。在自愿選擇參加本活動(dòng)時(shí)，做出并確認(rèn)遵守下列承諾。
在簽署本承諾書(shū)前，本人已明確悉知：自駕游路途遙遠(yuǎn)，戶外活動(dòng)匿藏風(fēng)險(xiǎn)；雖然隊(duì)員主動(dòng)防備可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，但事故隱患仍然不能完全排除。因此，經(jīng)謹(jǐn)慎思考后，本人鄭重承諾如下：
一、 自駕游是自由集約式的戶外活動(dòng)，因共同的愛(ài)好和理念自由組合，自主活動(dòng)。本人根據(jù)自己的能力（體能戶外技能和經(jīng)濟(jì)能力等）謹(jǐn)慎決定參加本活動(dòng)，并自主關(guān)注自身的人身及財(cái)產(chǎn)安全�；顒�(dòng)中，隊(duì)員之間只有相互關(guān)心幫助和遇險(xiǎn)施救的道義責(zé)任。因此，除因隊(duì)員故意或重大過(guò)失導(dǎo)致本人人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失外，僅因一般過(guò)失（包括自己或其他隊(duì)員過(guò)失）導(dǎo)致的傷害和損失，愿意由本人承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)放棄對(duì)其他隊(duì)員提出民事賠償?shù)臋?quán)利。
二、 活動(dòng)組織者是活動(dòng)項(xiàng)目的信息提供者，也是參加活動(dòng)的隊(duì)員，受全體隊(duì)員委托，組織者按全體隊(duì)員最終確定的活動(dòng)方案指導(dǎo)活動(dòng)。在活動(dòng)中，組織者僅對(duì)活動(dòng)的計(jì)劃行程負(fù)責(zé)，并向隊(duì)員謹(jǐn)慎提醒合理限度范圍內(nèi)的安全注意事項(xiàng)，但不承擔(dān)隊(duì)員在活動(dòng)中的事故出險(xiǎn)責(zé)任（包括意外事故，組織者為侵權(quán)人之外的侵害事件和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任事故）。本人充分理解并尊重此項(xiàng)共識(shí)，做好自身安全防范措施，并對(duì)活動(dòng)中的事故風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)其責(zé)。
三、 活動(dòng)中，車主及駕駛員是受全體隊(duì)員的委托無(wú)償提供活動(dòng)車輛及義務(wù)駕駛服務(wù)的隊(duì)員，其車輛及駕駛服務(wù)為全體隊(duì)員所共享。因此，活動(dòng)途中意外發(fā)生交通事故給本人造成傷害的，除非經(jīng)專業(yè)鑒定確定事故是因故意行為所致外，本人放棄對(duì)車主及駕駛員的損害賠償請(qǐng)求；作為損害救濟(jì)，意外事故造成車輛或本人人身傷損的，由保險(xiǎn)公司按車損保險(xiǎn)或駕乘座位保險(xiǎn)賠付，并以此為限，本人不要求隊(duì)友承擔(dān)補(bǔ)充賠償責(zé)任。
四、 活動(dòng)中，意外事故是因隊(duì)員之外的第三者責(zé)任造成的，則由第三者負(fù)責(zé)對(duì)受損車輛及受害隊(duì)員（包括本人）賠償。同時(shí)，本人和其他隊(duì)員有義務(wù)協(xié)助（包括協(xié)助調(diào)查、作證等）獲得此種賠償。
五、 本人確認(rèn)已自購(gòu)人身意外傷害保險(xiǎn)。
六、 （增補(bǔ)承諾或保留條款）--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
七、 本人確認(rèn)：本承諾是本人的真實(shí)意思表示，不以任何理由撤銷本承諾。
簽署人：
年 月 日簽署
意外傷害承諾書(shū)
為保障參合患者的正當(dāng)權(quán)益，杜絕騙取新農(nóng)合補(bǔ)償資金現(xiàn)象地發(fā)生，明確違法行為的法律責(zé)任，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，簽訂本承諾書(shū)，本承諾書(shū)作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，確認(rèn)無(wú)第三方責(zé)任人的書(shū)面承諾，按照新農(nóng)合政策規(guī)定，對(duì)以下條款進(jìn)行確認(rèn)承諾：
一 、本人通過(guò)學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，知曉新農(nóng)合意外傷害有第三方責(zé)任人不予補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。
二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實(shí)合法有效。
三、本人所發(fā)生的意外傷害責(zé)任，如有虛假，愿意承擔(dān)一切法律后果。
四、本承諾書(shū)由本人委托代理人 全權(quán)代理簽訂，所做出的承諾和本人的`意愿完全一致。
五、代理人對(duì)委托人的無(wú)第三方責(zé)任人書(shū)面承諾書(shū)，愿承擔(dān)連帶責(zé)任。
患者（代理人）簽名：
年 月 日
員工安全及意外傷害險(xiǎn)承諾書(shū)
一、安全承諾：
我是 ，家住 ，身份證號(hào)碼是 ，電話號(hào)碼 ，發(fā)生意外第一聯(lián)系人是 （電話： ）。為配合公司做好安全生產(chǎn)工作，切實(shí)維護(hù)自身的安全，我鄭重承諾：
1. 積極參加公司組織的各項(xiàng)安全制度學(xué)習(xí)，遵守公司制訂的廠規(guī)廠紀(jì)，工作中嚴(yán)格按照崗位操作流程、規(guī)范進(jìn)行操作。
2. 做到在車間內(nèi)不吸煙，不打架罵人。
3. 嚴(yán)格遵守考勤制度，上下班路線一般為 ，無(wú)特殊情況應(yīng)提前 分鐘上班，下班 分鐘后到家(下班時(shí)間以打卡時(shí)間為準(zhǔn))。在此特定的時(shí)間范圍、上下班路線之外所發(fā)生的一切變故均由自己負(fù)責(zé)，承擔(dān)一切責(zé)任。
4. 保證做到：駕駛汽車、摩托車必須有相應(yīng)等級(jí)的駕駛證；騎電動(dòng)車、摩托車必須戴頭盔；騎摩托車、電瓶車和自行車決不逆向行駛、曲線行駛；路口、轉(zhuǎn)彎前讓行其他車輛，不猛拐，不爭(zhēng)道搶行。若違反本條款所列內(nèi)容，一切后果由自己承擔(dān)，與公司無(wú)關(guān)。
5. 本人提供給公司的所有資料均真實(shí)無(wú)誤，若有任何差錯(cuò)愿承擔(dān)由此引發(fā)的一切責(zé)任。
二、意外傷害險(xiǎn)承諾：
為了強(qiáng)化安全管理，分散企業(yè)的事故風(fēng)險(xiǎn)，保障個(gè)人人身安全，本人同意：
1. 由公司辦理人身意外傷害保險(xiǎn)。
2. 團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)受益人是公司。若發(fā)生工傷事故或意外傷害，由公司統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司理賠，理賠款項(xiàng)用于抵消部分或全部工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。
3. 保險(xiǎn)費(fèi)180元從其工資中一次性扣除，以后逐月返還（每月返還1/12）。若本人辭職或由于自身原因被開(kāi)除則不再退還保費(fèi)余額。
本人承諾：如果因本人違反安全操作規(guī)程，違反安全法律法規(guī)而導(dǎo)致的工傷事故，除上述保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)外，不向公司主張任何權(quán)利。
其他事項(xiàng)按公司有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。
本人簽字：
意外傷害承諾書(shū)
各位參�；颊撸�
根據(jù) 《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《長(zhǎng)沙縣居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，以下情況應(yīng)當(dāng)不納入醫(yī)保，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方或者患者本人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用： 參保人員主觀意愿或者自身違法行為導(dǎo)致的治療費(fèi)用，違反計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等情況；
依法應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如交通、醫(yī)療事故、被他人違法傷害等情形；
請(qǐng)確保如實(shí)向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)�？�、醫(yī)保中心調(diào)查人員陳述意外傷害發(fā)生的真實(shí)原因，并取得相應(yīng)書(shū)面證明，如有虛構(gòu)事實(shí)，將按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條規(guī)定處理：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金處騙取金額二倍以上五倍以下罰款。”
請(qǐng)參保人員遵守以下規(guī)定：
患者本人或家屬保證向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療單位如實(shí)告知意外傷害經(jīng)過(guò)，并填寫《城鄉(xiāng)居民意外傷害補(bǔ)償申請(qǐng)表》，如經(jīng)相關(guān)部門調(diào)查證實(shí)患者故意隱瞞真實(shí)受傷經(jīng)過(guò)以獲取醫(yī)療報(bào)銷，將視同騙取醫(yī)�；穑⒔o予實(shí)際報(bào)銷金額5倍的罰款。
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和居民醫(yī)�，F(xiàn)行政策，有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方承擔(dān)，沒(méi)有責(zé)任方導(dǎo)致的意外傷害事故所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保住院報(bào)銷。為確保參保人員發(fā) 1
生意外傷害原因陳述的真實(shí)性，維護(hù)基金安全，意外傷害患者必須在如實(shí)填寫《城鄉(xiāng)居民意外傷害納入統(tǒng)籌報(bào)銷申請(qǐng)表》的同時(shí)簽訂如下誠(chéng)信責(zé)任書(shū)：
我本人及家屬代表承諾：我們向醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所反映的意外傷害情節(jié)屬于真實(shí)，無(wú)虛構(gòu)成分，否則愿意承擔(dān)退還醫(yī)保基金報(bào)銷部分，并接受相應(yīng)金額5倍的行政處罰，立此責(zé)任書(shū)為證。
立狀人（患者或其家屬）： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？疲�
（蓋章） （蓋章）
年 月 日 年 月 日
意外傷害責(zé)任承諾書(shū)
**班學(xué)生**自愿放棄意外傷害險(xiǎn)投保權(quán)利，保證自今日起一切意外傷害事故責(zé)任均由**學(xué)生本人及家長(zhǎng)承擔(dān)，學(xué)校不對(duì)該生的意外傷害事故承擔(dān)法律責(zé)任。
承諾人：**（學(xué)生）
**（家長(zhǎng)）
年 月 日
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