病人寫承諾書

姓名： 性別： 年齡： 身份證號:

社�？ㄌ柎a：

家庭住址： 鎮(zhèn)（街） 村（居） 社（門牌） 聯(lián)系電話：

受傷詳細經過： 于 年 月 日 時，在

（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷。

我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的`單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。）

承諾人： （加蓋手�。�

時間：

重慶市外傷病人承諾書

姓名：                     性別：                    年齡：                     

身份證號:                                     社�？ㄌ枺�                         

家庭住址：            鎮(zhèn)（街道）         村（居委）             社（小組）

聯(lián)系電話：                              

受傷詳細經過：  于  年    月  日      時，在                             　                            

（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷，經診斷為：                                

現(xiàn)入住在            醫(yī)院          科             床

我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。）

承諾人：          （加蓋手�。�

時間：                   

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