村衛(wèi)生所承諾書(shū)

———鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院：

為有效防控輸入性惡性瘧，保障轄區(qū)內(nèi)居民生命安全，本村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）承諾：

1.主動(dòng)搜索轄區(qū)內(nèi)到非洲、東南亞、印度次大陸、南美、太平洋島國(guó)等瘧疾高度流行區(qū)從事經(jīng)貿(mào)，援助、勞務(wù)和旅游的人員信息，及時(shí)登記基礎(chǔ)資料（姓名、性別、住址、去的國(guó)家名稱、返鄉(xiāng)時(shí)間、聯(lián)系方式），進(jìn)行上報(bào)。

2.對(duì)轄區(qū)內(nèi)的出國(guó)人員進(jìn)行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)有從上述國(guó)家返鄉(xiāng)者，要在48小時(shí)內(nèi)向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括:姓名、性別、住址、去的國(guó)家名稱、返鄉(xiāng)時(shí)間、聯(lián)系方式、同批回歸人員名單及聯(lián)系方式。

3.本村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)張貼《致赴非洲、東南亞等瘧疾高發(fā)區(qū)人員的一封信》，向出國(guó)和返鄉(xiāng)人員宣傳輸入性惡性瘧防治知識(shí)。

4.國(guó)外返鄉(xiāng)人員中如出現(xiàn)發(fā)熱癥狀者，注意是否患上了惡性瘧，要立即報(bào)告當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院防保人員，并盡快介紹到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做瘧原蟲(chóng)檢查。

5.本村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不截留診治從上述國(guó)家和地區(qū)返鄉(xiāng)的發(fā)熱病人。

6.如違背上述承諾，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

———村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）負(fù)責(zé)人（簽字）：

年  月  日

村醫(yī)進(jìn)入衛(wèi)生室工作承諾書(shū)

我自愿進(jìn)入村衛(wèi)生室工作，服從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，遵守相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真工作，決心為本村村民服務(wù)好�，F(xiàn)承諾如下：

1、 責(zé)任區(qū)內(nèi)老年人體檢率高于85%。

2、 按要求對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群進(jìn)行訪視。

3、 轄區(qū)內(nèi)高血壓或糖尿病的管理率高于上級(jí)下達(dá)的任務(wù)數(shù)。

4、 腦卒中、精神病、殘疾人中至少兩項(xiàng)管理率高于上級(jí)下達(dá)的任務(wù)數(shù)。

5、 按要求對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童進(jìn)行主動(dòng)搜索，漏報(bào)小于3次。

6、按要求對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)死亡人員進(jìn)行上報(bào)，漏報(bào)小于2次。

7、按要求對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)新婚人員進(jìn)行上報(bào)，漏報(bào)小于2次。

8、 按要求對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童死亡人員進(jìn)行上報(bào)，漏報(bào)小于2次。

9、 不進(jìn)行衛(wèi)生室以外的醫(yī)療活動(dòng)。

10、 不進(jìn)行超范圍行醫(yī)活動(dòng)。

如違反以上規(guī)定，我自愿退出村衛(wèi)生室，放棄相關(guān)待遇。

承諾人：

年 月 日

村衛(wèi)生室承諾書(shū)

渭源縣 衛(wèi)生院：

為了規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行，確保門(mén)診病人報(bào)銷資料的真實(shí)性，杜絕冒名頂替進(jìn)行門(mén)診診療和隨意開(kāi)具虛假門(mén)診處方進(jìn)行套取新農(nóng)合基金情況的出現(xiàn)，本人做出以下承諾：

一、承諾事項(xiàng)：

1、2015年 月份，我村衛(wèi)生室共計(jì)補(bǔ)償 人，所有補(bǔ)償患者均真實(shí)，病人信息資料、門(mén)診補(bǔ)償資料均核對(duì)準(zhǔn)確，補(bǔ)償憑據(jù)簽字、按指印真實(shí)，西藥按90%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，無(wú)開(kāi)具虛假門(mén)診處方、虛假治療、分解處方等套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象。

二、違諾責(zé)任：

若縣合管辦稽查認(rèn)為補(bǔ)償情況與承諾事項(xiàng)不符，存在套取新農(nóng)合資金現(xiàn)象，我愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

三、本承諾一式兩份，鄉(xiāng)級(jí)新農(nóng)合辦公室存檔一份，村衛(wèi)生室留存一份。

承諾單位： 村衛(wèi)生室 承諾人：

時(shí)間： 年 月 日

村衛(wèi)生室管理承諾書(shū)

為了規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目穩(wěn)定發(fā)展，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療廢物管理》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及潁州醫(yī)療共同體相關(guān)文件等法律法規(guī)的要求，我作為村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員，承諾做到以下幾點(diǎn)：

1、 按2015年基本公共衛(wèi)生工作要求： （1） 健康檔案紙質(zhì)合格率達(dá)到95%，電子檔案建檔率達(dá)到90%以上;真實(shí)率

達(dá)到100%。

（2） 高血壓規(guī)范化管理：每年做到四次面對(duì)面隨訪，每年一次健康體檢。做

到紙質(zhì)與平臺(tái)保持一致，規(guī)范率達(dá)到80%以上。

（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計(jì)劃、有通知、有簽

到、有內(nèi)容、有圖片、有小結(jié)。

（4） 重性精神病管理服務(wù)應(yīng)達(dá)到100%。

（5） 中醫(yī)藥服務(wù)管理：對(duì)象為65歲以上老年人，按標(biāo)準(zhǔn)第一季度完成30%，第二報(bào)度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。

（6） 每月20號(hào)上報(bào)送公共衛(wèi)生月報(bào)表。

2、 要求每月保證做到村衛(wèi)生室取得合法有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不承租、承包；不超出核準(zhǔn)科目范圍開(kāi)展診療活動(dòng)；不在登記地點(diǎn)外開(kāi)展診療活動(dòng)。

3、 從事診療活動(dòng)的人員必須有相關(guān)的資格證件，不使用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)。

4、 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求進(jìn)行處置，保證不在非收集地點(diǎn)堆放醫(yī)療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時(shí)焚燒銷毀,并做好焚燒記錄。

5、 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有村室人員在村衛(wèi)生室以外地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一律視為非法行為，第一

次勸其村衛(wèi)生室停業(yè)整頓，給予當(dāng)事人及負(fù)責(zé)人警告處分；第二次沒(méi)收相關(guān)藥品器械、暫停該人員在衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，對(duì)負(fù)責(zé)人停職；發(fā)現(xiàn)第三次的'開(kāi)除出衛(wèi)生室資格，調(diào)離負(fù)責(zé)人崗位；如情節(jié)嚴(yán)重者將移送衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)構(gòu)處理。

承諾單位（公章）：

承諾人（負(fù)責(zé)人及村室人員）：

年 月 日

彩香二村幼兒園食品衛(wèi)生安全承諾書(shū)

民以食為天，食以安為先。為消費(fèi)者提供衛(wèi)生安全的食品，使每個(gè)餐飲單位義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。作為食品衛(wèi)生責(zé)任主體，我（們）深知，食品衛(wèi)生安全狀況如何，直接關(guān)系到廣大人民群眾的身體健康和生命安全，關(guān)系到建立和諧社會(huì)，全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。我（們）將通過(guò)一切行之有效的管理手段，對(duì)社會(huì)和消費(fèi)者負(fù)責(zé)，確保食品衛(wèi)生安全，在此鄭重向社會(huì)承諾：

1、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》、《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》、《江蘇省食品衛(wèi)生條例》等法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，建立健全本單位衛(wèi)生管理組織及各項(xiàng)衛(wèi)生量化分級(jí)管理制度，增強(qiáng)單位法定代表人（或負(fù)責(zé)人）為食品衛(wèi)生安全第一責(zé)任人的意識(shí)，對(duì)本單位的食品衛(wèi)生安全負(fù)全面責(zé)任。

2、保證從業(yè)人員持有效健康證明上崗，做好從業(yè)人員個(gè)人衛(wèi)生，認(rèn)真執(zhí)行每日衛(wèi)生檢查制度。

3、保證具備持續(xù)保障食品衛(wèi)生安全的衛(wèi)生設(shè)施和環(huán)境條件，杜絕食物中毒和食源性疾病的發(fā)生。

4、保證建立原料（食品）購(gòu)進(jìn)索證、檢查驗(yàn)收、記錄制度，建好食品購(gòu)銷臺(tái)賬。不購(gòu)進(jìn)、不使用不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求的原（輔）料或食品，決不采購(gòu)渠道不明、私屠濫宰、注水、病死、毒死以及無(wú)證、無(wú)票的畜禽肉類及其制品。

5、對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危險(xiǎn)時(shí)，保證及時(shí)召回。

6、自覺(jué)接受社會(huì)和輿-論的監(jiān)督，主動(dòng)接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)本單位的食品衛(wèi)生監(jiān)督檢查，積極配合衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管食品衛(wèi)生安全工作，不斷提高法律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，做到合法經(jīng)營(yíng)、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)承諾書(shū)

我是受聘在 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室工作的一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，為規(guī)范自身醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，更好地服務(wù)于廣大人民群眾，我自愿承諾在聘期內(nèi)做到以下幾點(diǎn)，并請(qǐng)監(jiān)督：

一、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。

二、遵守村衛(wèi)生室及上級(jí)主管部門(mén)的規(guī)章制度、工作紀(jì)律及相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，服從領(lǐng)導(dǎo)，接受檢查、監(jiān)督和管理。

三、愛(ài)崗敬業(yè)，認(rèn)真履行鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)，關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。

四、努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，積極向村民宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

五、恪守職業(yè)道德，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，堅(jiān)持以病人為中心，切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益。

六、講團(tuán)結(jié)、講奉獻(xiàn)，積極配合村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人開(kāi)展工作，加強(qiáng)與村衛(wèi)生室其它人員的協(xié)調(diào)配合，不計(jì)較個(gè)人得失，不搞“小派別、小團(tuán)體”，自覺(jué)維護(hù)村衛(wèi)生室集體利益。出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，不與村衛(wèi)生室其它人員發(fā)生無(wú)原則糾紛。

七、積極協(xié)助有關(guān)部門(mén)做好初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)工作；按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录�，如�?shí)填寫(xiě)并上報(bào)有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，妥善保管有關(guān)資料。

八、如因本人在工作中違章操作或疏忽大意、缺乏責(zé)任心等情況導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛甚至事故者，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及后果，并自愿接受相應(yīng)處罰。

九、如違反上述承諾，本人自愿接受處罰，并愿意承擔(dān)由此而引起的一切后果。

承諾人：

年 月 日

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