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出生醫(yī)學證明委托書
委托人:—性別:女xx出生年月:年月日
有效身份證件類別:身份證
有效身份證件號碼:————————————
聯(lián)系電話:———————————
受托人:——— 性別:男 出生年月:———月——日
有效身份證件類別:身份證
有效身份證件號碼:—————
聯(lián)系電話:———————
與委托人關(guān)系:————
委托人因不能親自來婦幼辦理xx出生醫(yī)學證明xx領(lǐng)取事宜,特委
托受托人———代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為xxx的xx出生醫(yī)學證明xx。
凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認。
委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書之日起至受托人領(lǐng)取xx出生醫(yī)學證明xx之日止。
委托人簽名:xx 受托人簽名:xx
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
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