訴訟保全擔(dān)保書（精選24篇）

　　訴訟保全擔(dān)保書 1

人民法院：

　　因申請人 與被申請人 糾紛案，申請貴院對被申請人 采取訴訟財產(chǎn)保全一事，擔(dān)保人自愿提供價值約 萬元的資產(chǎn)為申請人的前述申請行為提供擔(dān)保，并自愿承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。擔(dān)保人提供的'擔(dān)保資產(chǎn)如下：

擔(dān)保人：

　　年 月 日

　　訴訟保全擔(dān)保書 2

　　擔(dān)保人：小張，男，20__年__月__日出生，身份證號碼___。

　　擔(dān)保人就本人訴潘房屋買賣合同糾紛一案，對本人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁��?dān)保，擔(dān)保內(nèi)容如下：

　　擔(dān)保人自愿以本人在交通銀行銀行存款人民幣___萬元（賬號：___，開戶行：___）為本人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁┈F(xiàn)金擔(dān)保。如擔(dān)保人訴訟保全申請錯誤，擔(dān)保人愿意賠償被保全人因訴訟財產(chǎn)保全遭受的損失，并承擔(dān)有關(guān)的費用。

　　人民法院

　　擔(dān)保人（簽名）：

　　日期：20__年__月__日

　　訴訟保全擔(dān)保書 3

__市人民法院：

　　于__與李__道路交通事故損害賠償一案，于__已向貴院提出訴前保全申請。本人自愿以自有房產(chǎn)一處(房產(chǎn)證__號，價值__萬元)為于__的保全申請?zhí)峁��?dān)保，敬請準(zhǔn)許。

　　申請人：__

　　20XX年2月4日

　　擔(dān)保人：__

　　20__年__月__日

　　訴訟保全擔(dān)保書 4

___市____區(qū)人民法院:

　　原告________訴被告________之間的離婚糾紛一案，原告已向貴院提出財產(chǎn)保全申請，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條之規(guī)定，擔(dān)保人自愿以本人對本案財產(chǎn)保全提供擔(dān)保，并保證所提供擔(dān)保的財產(chǎn)合法、產(chǎn)權(quán)明確。

　　擔(dān)保財產(chǎn)(名稱、價值、地址)如下:

　　房產(chǎn)名稱：___市___區(qū)____花園____棟____室

　　權(quán)利人：__________

　　房產(chǎn)證號：__________

　　特此擔(dān)保!

　　擔(dān)保人:____________

　　____年____月____日

　　訴訟保全擔(dān)保書 5

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人與被申請人之間因__糾紛，于 年 月 日向你院提起訴訟（或申請人即將提起訴訟）。由于被申請人有的可能，特申請給予財產(chǎn)保全強(qiáng)制措施。

　　請求事項： （寫明要求保全的財產(chǎn)）

　　事實和理由：

　�。▽懨饕�求保全的財物情況，包括申請人與被申請人的關(guān)系，申請人和被申請人與要求保全財物的關(guān)系及財物名稱、數(shù)量、質(zhì)量、形狀、花色、品種、所在地點及現(xiàn)狀等。申請的理由主要寫明需要保全的.財物遭受侵害情況及采取財產(chǎn)保全措施的重要性及緊迫性及在判決執(zhí)行中的意義）。

　　證據(jù)

　　寫明能夠證明申請請求的證據(jù)的名稱、件數(shù)和證據(jù)來源。有證人的，應(yīng)寫明證人的姓名和住址。

　�。ㄈ糇C據(jù)在申請人手里，應(yīng)隨同申請書一并遞交法院；若證據(jù)不在申請人手里，應(yīng)向法院提供證據(jù)線索）

　　此致

　　__市法院

　　申請人：

　　年 月 日

　　訴訟保全擔(dān)保書 6

　　擔(dān)保人：

　　被擔(dān)保人：

　　擔(dān)保人愿做被擔(dān)保人的'擔(dān)保人，為被擔(dān)保人向你院提出的訴訟財產(chǎn)保全申請做如下?lián)�保�?/p>

　　一、擔(dān)保人負(fù)擔(dān)采取訴訟財產(chǎn)保全措施所需全部費用；

　　二、如被擔(dān)保人訴訟財產(chǎn)保全申請錯誤，擔(dān)保人愿賠償被申請人因財產(chǎn)保全所遭受的全部損失。

　　三、將擔(dān)保人定期（存折，現(xiàn)金__萬元）交你院作抵押，可從中支付一、二項所需費用。

　　此致

　　__市法院

　　擔(dān)保人：（簽字或蓋章）

　　年 月 日

　　訴訟保全擔(dān)保書 7

深圳市南山區(qū)人民法院：

　　原告李____訴被告姚____借款糾紛一案，案號(20___)深南法民_初字第號，原告已申請財產(chǎn)保全，我自愿以我名下的'下列財產(chǎn)作為擔(dān)保，擔(dān)保金額以____萬元為限。如因原告申請錯誤造成被告財產(chǎn)損失，我同意以擔(dān)保財產(chǎn)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　擔(dān)保人：__

　　__年_月_日

　　擔(dān)保財產(chǎn)：__

　　銀行帳號：__

　　開戶行：簽名。

　　3、單位擔(dān)保擔(dān)保的，如是案外人，則需單位法定代表人在本院工作人員見證下面簽。

　　4、如上述需要面簽的自然人無法到法院，應(yīng)當(dāng)提交按此格式經(jīng)公證的擔(dān)保書。

　　訴訟保全擔(dān)保書 8

　　申請人姓名：________________

　　性別：______

　　出生日期：________________

　　身份證號：________________

　　住址：________________________________

　　聯(lián)系方式：________________________

　　申請請求：

　　請求貴院依法作出裁定，解除對申請人的財產(chǎn)保全措施。

　　事實及理由：

　　20____年________月________日________對申請人提出訴前財產(chǎn)保全，貴院作出(20________)______民初字第________號裁定：查封申請人的________號轎車�，F(xiàn)申請人依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)提供擔(dān)保，并向貴院申請解除財產(chǎn)保全措施。

　　擔(dān)保財產(chǎn)：貨幣擔(dān)保3000元(叁仟元)人民幣，存放于貴院作為擔(dān)保。申請人被保全的車輛已經(jīng)投保了交通事故強(qiáng)制保險和商業(yè)三責(zé)險，保單號：________________________，保額足以承擔(dān)________的相關(guān)損失。現(xiàn)申請人又提供相應(yīng)的貨幣擔(dān)保，將不會影響將來判決的.執(zhí)行。因而，在這種情況下，為了申請人的合法權(quán)益，人民法院應(yīng)當(dāng)解除財產(chǎn)保全措施。

此致

　　________區(qū)人民法院

　　申請人：________________

　　20____年________月________日

　　訴訟保全擔(dān)保書 9

　　擔(dān)保人：___總公司

　　法定代表人：王__職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所：__市__區(qū)__路__號

　　被擔(dān)保人：__有限責(zé)任公司

　　法定代表人：張__職務(wù)：董事長

　　住所：__市__區(qū)__北路__號

　　被擔(dān)保人因與___________貿(mào)易發(fā)展總公司合同糾紛一案已向貴院提出訴訟財產(chǎn)保全申請，現(xiàn)擔(dān)保人愿做如下?lián)�保�?/p>

　　一、為被擔(dān)保人提出訴訟財產(chǎn)保全的全部金額，即100萬元人民幣的'資產(chǎn)請求提供經(jīng)濟(jì)擔(dān)保;

　　二、承擔(dān)采取訴訟財產(chǎn)保全措施所需全部費用;

　　三、如被擔(dān)保人訴訟財產(chǎn)保全申請錯誤，擔(dān)保人愿賠償被申請人因財產(chǎn)保全遭受的全部損失;

　　四、擔(dān)�？傤~150萬元人民幣，擔(dān)保財產(chǎn)清單(略)。

此致

　　_____人民法院

　　擔(dān)保人：___總公司

　　法定代表人：王___

　　___年__月__日

　　訴訟保全擔(dān)保書 10

　　擔(dān)保人：張，男，1982年__月__日出生，馬來西亞人，身份證號碼820321—12—。

　　擔(dān)保人就本人訴潘房屋買賣合同糾紛一案，對本人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁��?dān)保，擔(dān)保內(nèi)容如下：

　　擔(dān)保人自愿以本人在交通銀行銀行存款人民幣壹佰伍拾捌萬元（賬號：XX，開戶行：交通銀行第十三行路支行）為本人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁┈F(xiàn)金擔(dān)保。如擔(dān)保人訴訟保全申請錯誤，擔(dān)保人愿意賠償被保全人因訴訟財產(chǎn)保全遭受的損失，并承擔(dān)有關(guān)的費用。

此致

　　人民法院

　　擔(dān)保人（簽名）：XX

　　日期：__年_月_日

　　訴訟保全擔(dān)保書 11

　　擔(dān)保人：

　　（姓名） ：

　�。ㄐ詣e） ：

　�。�民族） ：

　　（出生時間） 年 月 日

　�。�籍貫）：

　　住址 ：

　　聯(lián)系電話：

　　被擔(dān)保人：

　�。ㄐ彰�） ：

　　（性別） ：

　�。�民族） ：

　　（出生時間） 年 月 日

　�。�籍貫） ：

　　住址 ：

　　聯(lián)系電話：

　　擔(dān)保人自愿為被擔(dān)保人向你院提出的`訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁┤缦仑敭a(chǎn)擔(dān)保：

　　擔(dān)保人以自己所有的 作為被擔(dān)保人申請訴訟保全的擔(dān)保財產(chǎn)，如被擔(dān)保人的訴訟財產(chǎn)保全申請錯誤導(dǎo)致被申請人損失，擔(dān)保人愿以擔(dān)保財產(chǎn)賠償被申請人因財產(chǎn)保全所遭受的全部損失。

　　此致

　　富源縣人民法院

　　擔(dān)保人：

　　年 月 日

　　訴訟保全擔(dān)保書 12

　　擔(dān)保人：______建筑工程總公司

　　地址：______市_____區(qū)興林街81號

　　法定代表人：鄭_______職務(wù)：經(jīng)理

　　被擔(dān)保人：____建筑安裝公司

　　地址：____市___區(qū)宣智街22號

　　法定代表人：古____職務(wù)：經(jīng)理

　　擔(dān)保人就被擔(dān)保人訴_______建筑材料商店買賣糾紛一案，對被擔(dān)保人所提財產(chǎn)保全申請?zhí)峁��?dān)保。

　　擔(dān)保內(nèi)容如下：

　　擔(dān)保人愿以擔(dān)保人銀行賬戶內(nèi)___萬元人民幣為被擔(dān)保人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁┙?jīng)濟(jì)擔(dān)保。并保證，如被擔(dān)保人訴訟財產(chǎn)保全申請錯誤，擔(dān)保人愿賠償被申請人因財產(chǎn)保全遭受的全部損失，并承擔(dān)采取訴訟財產(chǎn)保全措施所需全部費用。

　　此致

　　____市____區(qū)人民法院

　　擔(dān)保人：____建筑工程總公司

　　法定代表人：鄭____________

　　_______年______月_______日

　　訴訟保全擔(dān)保書 13

　　擔(dān)保人：李______，男，______歲，漢族，______省______市人，______個體服裝店店主，現(xiàn)住______市______區(qū)______路______號。

　　被擔(dān)保人：趙______，男，______歲，漢族，______省______縣人，______臺球廳老板，現(xiàn)位_______市______區(qū)______路______號。

　　請求事項：

　　請求扣押被擔(dān)保人的8臺臺球案，并凍結(jié)被擔(dān)保人銀行存款1萬元人民幣。

　　事實和理由：

　　____年____月____日，被擔(dān)保人向擔(dān)保人借款2萬元人民幣，以開辦______臺球廳。雙方約定一年之后還錢。____年____月____日擔(dān)保人向被擔(dān)保人索要借款，被擔(dān)保人以經(jīng)營狀況不好為由，拒絕還款。擔(dān)保人于____年____月____日訴于______區(qū)人民法院，要求被擔(dān)保人償還2萬元借款，法院已受理此案。____年____月____日，擔(dān)保人從朋友薛______處得知，被擔(dān)保人欲轉(zhuǎn)讓其臺球廳，并打算去南方作生意。

　　為防止被擔(dān)保人轉(zhuǎn)移資金，實現(xiàn)擔(dān)保人之合法債權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第92條規(guī)定，特向人民法院擔(dān)保訴訟財產(chǎn)保全，請求人民法院扣押被擔(dān)保人8臺臺球案，并凍結(jié)其銀行存款1萬元人民幣，以保證判決的執(zhí)行。

　　此致!

______市______區(qū)人民法院

　　擔(dān)保人：___

　　____年_月__日

　　訴訟保全擔(dān)保書 14

　　擔(dān) 保 人：____________

　　被擔(dān)保人：____________

　　擔(dān)保人愿做被擔(dān)保人的擔(dān)保人，為被擔(dān)保人向你院提出的.訴訟財產(chǎn)保全申請做如下?lián)�保�?/p>

　　一、擔(dān)保人負(fù)擔(dān)采取訴訟財產(chǎn)保全措施所需全部費用;

　　二、如被擔(dān)保人訴訟財產(chǎn)保全申請錯誤，擔(dān)保人愿賠償

　　被申請人因財產(chǎn)保全所遭受的全部損失。

　　三、將擔(dān)保人定期(存折，現(xiàn)金___________萬元)交你院作抵押，可從中支付一、二項所需費用。

此致

　　______人民法院

　　擔(dān)保人：____________(簽字或蓋章)

　　____年____月____日

　　訴訟保全擔(dān)保書 15

　　擔(dān)保人：張，男，1982年__月__日出生，馬來西亞人，身份證號碼820321-12-。

　　擔(dān)保人就本人訴潘房屋買賣合同糾紛一案，對本人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁��?dān)保，擔(dān)保內(nèi)容如下：

　　擔(dān)保人自愿以本人在交通銀行銀行存款人民幣壹佰伍拾捌萬元(賬號：，開戶行：交通銀行第十三行路支行)為本人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁┈F(xiàn)金擔(dān)保。如擔(dān)保人訴訟保全申請錯誤，擔(dān)保人愿意賠償被保全人因訴訟財產(chǎn)保全遭受的損失，并承擔(dān)有關(guān)的費用。

此致

　　廣州市荔灣區(qū)人民法院

擔(dān)保人(簽名)：___

　　日期：20__年8月12日

　　訴訟保全擔(dān)保書 16

深圳市南山區(qū)人民法院：

　　原告李XX訴被告姚XX借款糾紛一案，案號(2012)深南法民X初字第XX號，原告已申請財產(chǎn)保全，我自愿以我名下的下列財產(chǎn)作為擔(dān)保，擔(dān)保金額以XXX萬元為限。如因原告申請錯誤造成被告財產(chǎn)損失，我同意以擔(dān)保財產(chǎn)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　擔(dān)保人：XXX

　　XX年X月X日

　　擔(dān)保財產(chǎn)：

　　銀行帳號：XXXXXXXXXXXXX

　　開 戶 行：中國XX銀行XX支行

　　開戶名稱：XXX

　　房產(chǎn)名稱：深圳市南山區(qū)XX花園XX棟XXX室

　　權(quán) 利 人：XXX

　　房產(chǎn)證號：XXXXXXXXXXX

　　注意：

　　1、 請按實際情況填寫。

　　2、 擔(dān)保人是個人的，必須在本院工作人員見證下簽名。

　　3、 單位擔(dān)保擔(dān)保的，如是案外人，則需單位法定代表人在本院工作人員見證下面簽。

　　4、 如上述需要面簽的'自然人無法到法院，應(yīng)當(dāng)提交按此格式經(jīng)公證的擔(dān)保書。

　　訴訟保全擔(dān)保書 17

____法院：

　　申請人____曾向貴院提出財產(chǎn)保全申請，并提交人民幣____元的擔(dān)保金。法院以____年____民保字第____號裁定準(zhǔn)許財產(chǎn)保全申請。

　　現(xiàn)雙方已自行達(dá)成和解協(xié)議，解決糾紛。故申請人特向法院提出如下申請：

　　一、解除財產(chǎn)保全措施;

　　二、請求退還人民幣____元的擔(dān)保金。

　　望依法從速裁定。

此致

　　________法院

　　申請人：________

　　____年____月____日

　　訴訟保全擔(dān)保書 18

　　申請人：________________公司

　　住所地：____省____市____區(qū)____大道________號

　　被申請人：________________公司

　　住所地：____省____市____區(qū)____大道________號

　　申請事項

　　依法查封、凍結(jié)、扣押被申請人銀行存款__元或相等價值的其他財產(chǎn)。

　　申請理由

　　申請人訴被申請人____合同糾紛一案，已由貴院受理。由于本案訴訟標(biāo)的額較大，可能因被申請人的原因使判決不能執(zhí)行或者難以執(zhí)行。因此，為了保證今后案件判決的'順利執(zhí)行，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定，特向貴院提出財產(chǎn)保全申請，望貴院予以準(zhǔn)許。如因采取保全措施不當(dāng)造成被申請人財產(chǎn)損失的，申請人自愿承擔(dān)一切責(zé)任。

此致

________人民法院

　　申請人：________________有限公司

　　20____年__月__日

　　訴訟保全擔(dān)保書 19

　　擔(dān)保人： （單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)； 公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址）

　　被擔(dān)保人： （單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)； 公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址）

　　擔(dān)保人就被擔(dān)保人 訴案件被申請人 糾紛一 案，擔(dān)保人愿以自己的`財產(chǎn)權(quán)屬（憑證見附件） ，為被擔(dān)保人向貴院申請的訴訟 財產(chǎn)保全申請?zhí)峁┙?jīng)濟(jì)擔(dān)保 。請求法院查封、扣押或凍結(jié)訴訟案件被申請人元的財產(chǎn)或資產(chǎn)。并保證：如被擔(dān)保人申請錯誤，擔(dān)保人賠償如下：

　　一、擔(dān)保人負(fù)擔(dān)采取訴訟財產(chǎn)保全措施所需全部費用；

　　二、 如被擔(dān)保人訴訟財產(chǎn)保全申請錯誤， 擔(dān)保人愿賠償被申請人因財產(chǎn)保全 所遭受的全部直接損失。

　　此致

　　人民法院擔(dān)保人： （簽名或蓋章）

　　年 月 日

　　訴訟保全擔(dān)保書 20

　　申請人：姓名：________，性別：____，出生日期：________，身份證號：________，住址：________________，聯(lián)系方式：____________。

　　申請請求：

　　請求貴院依法作出裁定，解除對申請人的財產(chǎn)保全措施。

　　事實及理由：

　　20____年____月____日____對申請人提出訴前財產(chǎn)保全，貴院作出(20____)___民初字第____號裁定：查封申請人的____號轎車。現(xiàn)申請人依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)提供擔(dān)保，并向貴院申請解除財產(chǎn)保全措施。

　　擔(dān)保財產(chǎn)：貨幣擔(dān)保3000元(叁仟元)人民幣，存放于貴院作為擔(dān)保。申請人被保全的車輛已經(jīng)投保了交通事故強(qiáng)制保險和商業(yè)三責(zé)險，保單號：____________，保額足以承擔(dān)____的相關(guān)損失�，F(xiàn)申請人又提供相應(yīng)的'貨幣擔(dān)保，將不會影響將來判決的執(zhí)行。因而，在這種情況下，為了申請人的合法權(quán)益，人民法院應(yīng)當(dāng)解除財產(chǎn)保全措施。

此致

____區(qū)人民法院

　　申請人：________

　　20____年____月____日

　　訴訟保全擔(dān)保書 21

　　擔(dān)保人：______總公司

　　法定代表人：王____職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所：____市____區(qū)____路____號

　　被擔(dān)保人：____有限責(zé)任公司

　　法定代表人：張____職務(wù)：董事長

　　住所：____市____區(qū)___北路____號

　　被擔(dān)保人因與_____________________貿(mào)易發(fā)展總公司合同糾紛一案已向貴院提出訴訟財產(chǎn)保全申請，現(xiàn)擔(dān)保人愿做如下?lián)�保�?/p>

　　一、為被擔(dān)保人提出訴訟財產(chǎn)保全的全部金額，即100萬元人民幣的`資產(chǎn)請求提供經(jīng)濟(jì)擔(dān)保;

　　二、承擔(dān)采取訴訟財產(chǎn)保全措施所需全部費用;

　　三、如被擔(dān)保人訴訟財產(chǎn)保全申請錯誤，擔(dān)保人愿賠償被申請人因財產(chǎn)保全遭受的全部損失;

　　四、擔(dān)�？傤~150萬元人民幣，擔(dān)保財產(chǎn)清單(略)。

　　此致

__________人民法院

　　擔(dān)保人：_____總公司

　　法定代表人：王_____

　　_____年____月____日

　　訴訟保全擔(dān)保書 22

　　擔(dān)保人：__________________

　　被擔(dān)保人：__________________ ，男，漢族，19 __________________年6月5日出生，住址：__________________ ，電話：138260____________________。

　　擔(dān)保人就被擔(dān)保人訴陳文借款合同糾紛一案，對其向貴院申請的訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁��?dān)保。

　　擔(dān)保內(nèi)容如下：

　　擔(dān)保人愿以自己的以下合法財產(chǎn)(財產(chǎn)權(quán)屬憑證見附件)為被擔(dān)保人所提申請?zhí)峁┙?jīng)濟(jì)擔(dān)保。并保證：如被擔(dān)保人訴訟保全申請錯誤，擔(dān)保人愿意賠償被申請人因訴訟保全遭受的`全部經(jīng)濟(jì)損失。

此致

廣州市海珠區(qū)人民法院

　　擔(dān)保人：__________________

　　__________________年__________________月__________________日

　　訴訟保全擔(dān)保書 23

　　擔(dān)保人：__，男，1982年__月__日出生，馬來西亞人，身份證號碼__

　　擔(dān)保人就本人訴潘房屋買賣合同糾紛一案，對本人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁��?dān)保，擔(dān)保內(nèi)容如下：

　　擔(dān)保人自愿以本人在交通銀行銀行存款人民幣壹佰伍拾捌萬元(賬號：__，開戶行：__)為本人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁┈F(xiàn)金擔(dān)保。如擔(dān)保人訴訟保全申請錯誤，擔(dān)保人愿意賠償被保全人因訴訟財產(chǎn)保全遭受的損失，并承擔(dān)有關(guān)的費用。

此致

__人民法院

　　擔(dān)保人(簽名)：

　　日期：____年__月__日

　　訴訟保全擔(dān)保書 24

　　申請人：

　　住所地： 省 市 區(qū) 大道 號

　　被申請人：

　　住所地： 省 市 區(qū) 大道 號

　　申請事項

　　依法查封、凍結(jié)、扣押被申請人銀行存款 元或相等價值的其他財產(chǎn)。

　　申請理由

　　申請人訴被申請人 合同糾紛一案，已由貴院受理。由于本案訴訟標(biāo)的額較大，可能因被申請人的原因使判決不能執(zhí)行或者難以執(zhí)行。因此，為了保證今后案件判決的.順利執(zhí)行，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定，特向貴院提出財產(chǎn)保全申請，望貴院予以準(zhǔn)許。如因采取保全措施不當(dāng)造成被申請人財產(chǎn)損失的，申請人自愿承擔(dān)一切責(zé)任。

　　此致

人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

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