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呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施
1、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30~45°，使病人處于半臥位，以減少胃內(nèi)容物的返流和誤吸。
2、對(duì)存在醫(yī)院獲得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、長(zhǎng)期臥床等），應(yīng)保持口腔清潔衛(wèi)生，給予口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～8小時(shí)1次，減少口腔細(xì)菌定植。
3、鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)。
4、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通暢。
5、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；如需氣管插管，應(yīng)選擇經(jīng)口插管；若必須經(jīng)鼻插管，插管時(shí)間應(yīng)小于1周。
6、吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。
7、呼吸機(jī)螺紋管和濕化器每周更換1~2次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。
8、每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。
9、正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板1次，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。耐高溫的物品送供應(yīng)室進(jìn)行清洗消毒滅菌，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，選擇高水平消毒方法，使用有效氯500~2000mg/L的消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動(dòng)水沖洗、晾干，密閉保存?zhèn)溆�。不必�?duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。
10、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預(yù)防呼吸相相關(guān)性肺炎。
11、有關(guān)預(yù)防措施對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施 [篇2]
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associatedpneumonia，vap）指開始機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染，是病人在氣管插管時(shí)不存在肺炎，也無潛在肺炎，而在機(jī)械通氣后發(fā)生的一種醫(yī)源性細(xì)菌性肺炎。根據(jù)患病人群不同，vap的患病率為6%～52%，病死率可達(dá)50%，其本身治療困難，也使原發(fā)病的治療及護(hù)理更加復(fù)雜化。加強(qiáng)該病的預(yù)防和護(hù)理，可能是控制該病流行，降低病病死的最重要的措施。
1流行病學(xué)
國(guó)外報(bào)道vap發(fā)病率達(dá)9%～68%，病死率高達(dá)50%～69%，國(guó)內(nèi)解放軍304醫(yī)院調(diào)查表明，醫(yī)院臨床科室vap的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.05%。
在接受機(jī)械通氣的icu患者中，肺炎的患病率明顯升高，約為未行機(jī)械通氣支持患者的3～21倍。fagon等對(duì)567例機(jī)械通氣患者應(yīng)用保護(hù)性毛刷診斷肺炎，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎患病率為9%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，進(jìn)行機(jī)械通氣第10天肺炎累積患病率為6.5%，第20天時(shí)為19%，因此在整個(gè)機(jī)械通氣過程中，肺炎危險(xiǎn)性平均每天增加1%。不同醫(yī)院中vap的病死率為24%～76%。在接受機(jī)械通氣的icu患者中，一旦出現(xiàn)肺炎，病死率可增加2～10倍。
2 發(fā)病機(jī)制
發(fā)生下呼吸道感染必須具備下列條件之一：患者的防御功能發(fā)生障礙，有足夠數(shù)量的致病菌到達(dá)患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機(jī)制，或者出現(xiàn)很強(qiáng)的致病菌。
vap的主要發(fā)病機(jī)制包括：vap為醫(yī)院獲得性感染�？谘什课⑸锏恼`吸；直接吸入含有細(xì)菌的微粒；遠(yuǎn)處感染灶的血行播散；致病菌穿透肺組織，或從鄰近部位經(jīng)膈肌或胸壁傳播（罕見）；胃腸道移位（尚有疑問）。研究顯示，口咽部或胃受污染分泌物的誤吸是最重要的致病因素。vap細(xì)菌感染的主要因素有以下幾方面：（1）口腔、咽部定植細(xì)菌的吸入，對(duì)34例入icu第1天、第3天后的病人進(jìn)行常規(guī)口咽部定植細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植比例隨時(shí)間的延長(zhǎng)明顯增加，第4天可達(dá)40%。（2）呼吸機(jī)回路霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡。污染的來源包括氧氣、病室的空氣、操作者的手、儲(chǔ)水罐添加水、呼吸機(jī)連接管冷凝水反流而引起。據(jù)報(bào)道，呼吸機(jī)冷凝水平均細(xì)菌濃度達(dá)2×105cfu/ml，其中67%為革蘭陰性桿菌。而且接病人端螺紋等也有嚴(yán)重革蘭陰性菌污染。（3）氣管插管或切開損害了呼吸道自然防御功能，微生物更容易從口咽部下行呼吸道，使機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染增加。機(jī)械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產(chǎn)生的分泌物有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖�？谘什颗c下呼吸道的自然屏障直接受到破壞，口咽部分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁和導(dǎo)管氣囊之間的間隙進(jìn)入下呼吸道。同時(shí)胃腸內(nèi)細(xì)菌通過嘔吐和誤吸逆行進(jìn)入下呼吸道，引起細(xì)菌的定植和感染。（4）無菌操作不嚴(yán)，氣管內(nèi)吸痰操作不當(dāng)，吸痰除因操作者把細(xì)菌經(jīng)過手、導(dǎo)管帶入外，還因操作不當(dāng)使氣管黏膜損傷而使細(xì)菌侵入。（5）icu是一個(gè)特殊的環(huán)境，危重病人集中，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，空間相對(duì)比較小，其發(fā)生感染的機(jī)會(huì)比普通病房高2～10倍，而耐藥菌的耐藥程度嚴(yán)重，如mrsa等耐藥菌僅見于icu。（6）長(zhǎng)期使用廣譜高效抗生素�？股厥且鹂谘什烤菏д{(diào)，病原菌（特別是革蘭陰性桿菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。
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3 預(yù)防措施
3.1 切斷外源性傳播途徑
一個(gè)世紀(jì)前推行的消毒和無菌技術(shù)曾有效地預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。近年來各類抗生素，甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括vap）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術(shù)而致易患性增加）外，亦與醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識(shí)，特別注意以下幾點(diǎn)。
3.1.1 洗手
醫(yī)護(hù)人員的手是傳播vap病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起vap。
3.1.2 共用器械的消毒滅菌
污染的器械如呼吸機(jī)、纖支鏡、霧化器等是vap發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機(jī)管道的污染是vap病原體的重要來源。這主要是醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)更換呼吸機(jī)管道時(shí)，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務(wù)人員的病原體。傳統(tǒng)方法是每24h更換1次管道。最近美國(guó)醫(yī)院感染控制顧問委員會(huì)（hicpac）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機(jī)會(huì)。目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2～7天更換1次為宜。呼吸機(jī)霧化器及氧化濕化瓶的污染也是vap發(fā)病的一個(gè)重要感染源。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長(zhǎng)。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低。一般應(yīng)保持在45℃～50℃之間為宜。濕化器和波紋管、濕化水每日至少徹底更換1次。
3.1.3 患者及病原體攜帶者的隔離
呼吸道合胞病毒（rsv）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對(duì)該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。
3.1.4 病室管理
由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將病人安置在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染；病房定時(shí)開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2次，地面用消毒靈拖擦3次。因?yàn)槌睗袷歉鞣N細(xì)菌孳生的良好環(huán)境。醫(yī)院環(huán)境，特別是重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)保持干爽，監(jiān)護(hù)室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池、放置鮮花和存放拖把等物。
3.2 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
3.2.1 氣道管理
上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。正常時(shí)鼻腔、呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用。機(jī)械通氣時(shí)，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管，加上機(jī)械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。如果濕化不足，呼吸道黏膜干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低，均易發(fā)生vap。具體措施：（1）痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度，同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防vap發(fā)生的主要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時(shí)間等影響，采用20ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時(shí)間。恒溫濕化器是呼吸機(jī)的重要組成部分，加以溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求，預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。霧化器是利用射流的原理，以壓縮氣源作動(dòng)力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5μm，容易沉淀到呼吸道壁，不易進(jìn)入下肺單位；而濕化器產(chǎn)生的水蒸氣以分子結(jié)構(gòu)存在于氣體中。霧化器容易讓病人吸入過量的水分，而濕化器則不會(huì)。恒溫濕化器與霧化器配合使用，可以互相彌補(bǔ)濕化的不足。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入，其氣道分泌物的量適中，且分泌物黏稠發(fā)生率、肺部啰音發(fā)生率及vap的感染率低。（3）正確吸引分泌物使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負(fù)壓，并將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提出；動(dòng)作要輕巧，負(fù)壓適當(dāng)，避免損傷黏膜。對(duì)不能耐受缺氧的患者，吸引前后分別將吸入氧濃度（fio2）調(diào)至100%；酌情控制一次吸引時(shí)間（≤15s），并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染幾率，間隔時(shí)間根據(jù)患者分泌物多寡酌情掌握。（4）正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng)充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重。
3.2.2 口咽部管理
近年來有學(xué)者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部，在由咽部進(jìn)入下呼吸道，即存在胃—咽—下呼吸道逆行感染途徑。也有學(xué)者提出胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃壁逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道。口腔內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖，氣管導(dǎo)管妨礙會(huì)厭關(guān)閉、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進(jìn)入呼吸道等可造成口咽部細(xì)菌下移而提高vap的發(fā)生率。marik等通過143例次vap分析鑒定，大部分細(xì)菌來源于口咽部常住菌，因此，在氣管插管或氣管切開前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；氣管插管后口腔內(nèi)導(dǎo)管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4h更換1次；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護(hù)理2次，并及時(shí)清理口腔分泌物。
3.2.3 控制胃內(nèi)容物反流
（1）減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃內(nèi)容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生vap的病原菌重要來源。在機(jī)械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流很常見。尤其患者處于平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量?jī)?nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生。因此，對(duì)接受機(jī)械通氣患者采取半臥位，可能是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法。
3.2.4 加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗生素
全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此，應(yīng)加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。對(duì)建立人工氣道患者，創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時(shí)，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少vap的發(fā)生。
4 小結(jié)
臨床呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理是一個(gè)系統(tǒng)綜合性工程，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有著重要的作用，其中最重要的是最大限度地縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和合理使用抗生素。預(yù)防醫(yī)院內(nèi)條件致病菌在鼻咽部的定植，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，尤嚴(yán)格洗手和無菌技術(shù)操作及呼吸機(jī)的濕化罐、通氣回路的消毒是至關(guān)重要的。
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