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人身保護(hù)令申請(qǐng)書(shū)范本
申請(qǐng)人：，性別：，出生日期：年月日，住所地：
聯(lián)系方式：。
被申請(qǐng)人：，性別：，出生日期：年月日，住所地：
聯(lián)系方式：。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、；
2、；
3、。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于年月日，在區(qū)民政局登記結(jié)婚�；楹笥凶�，姓名：。
婚后，因被申請(qǐng)人的惡習(xí)，多次造成對(duì)申請(qǐng)人身體傷害。申請(qǐng)人于年月日，申請(qǐng)人向派出所報(bào)警。警方依法出警，并作出行政處罰決定：。
申請(qǐng)人于年月日至年月日，在醫(yī)院進(jìn)行治療，入院診斷：1、；2、。
為維護(hù)申請(qǐng)人人格權(quán)、健康權(quán)，防止申請(qǐng)人再次受到被申請(qǐng)人傷害，依據(jù)《反家庭暴力法》、《民事訴訟法》等法律規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)人身保護(hù)令。
此致
區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年月日
附證據(jù)清單：
1、；
2、；
3、。
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