【精選】實習(xí)協(xié)議書匯總7篇
在日新月異的現(xiàn)代社會中，協(xié)議書的使用頻率呈上升趨勢，協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。大家知道協(xié)議書的格式嗎？以下是小編收集整理的實習(xí)協(xié)議書7篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
實習(xí)協(xié)議書 篇1
畢業(yè)實習(xí)協(xié)議書
甲方： xxxx科學(xué)系
乙方：（定向?qū)嵙?xí)接收單位）：
丙方：（學(xué)生及家長）：
根據(jù)乙方需求和我系實習(xí)教學(xué)需要，為提高學(xué)生的社會實踐技能與就業(yè)的推薦工作，加強學(xué)生實習(xí)期間的管理，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商決定，確定該公司為我校校外實習(xí)基地。其具體事宜有甲乙丙三方達成如下協(xié)議：
一、甲方職責(zé)：
1、按供需雙方自愿及招聘意向派遣名學(xué)生進該公司定向就業(yè)實習(xí)。
2、實習(xí)期安排為該班學(xué)生接到畢業(yè)通知為止。
3、甲方對在乙方的學(xué)生實習(xí)期間認(rèn)真協(xié)助做好管理服務(wù)工作，配合用人單位做好學(xué)生的思想教育、安全教育、遵紀(jì)守法教育、職業(yè)道德教育。
4、選派一名實習(xí)指導(dǎo)教師跟蹤管理，隨時與乙方聯(lián)系了解學(xué)生情況，及時處理實習(xí)問題，并配合用人單位做好實習(xí)考核鑒定工作，對于實習(xí)考核不合格者不予畢業(yè)。
二、乙方職責(zé)：
1、甲方根據(jù)乙方需要，同意推薦實習(xí)生＿名，到乙方參加定向?qū)嵙?xí)工作。乙方提供實習(xí)場地及實習(xí)指導(dǎo)。
2、實習(xí)期間乙方負(fù)責(zé)對學(xué)生進行教育、培訓(xùn)和管理。，由乙方根據(jù)實習(xí)生的個人情況及乙方需要，統(tǒng)一安排實習(xí)崗位。
3、實習(xí)期滿時，乙方對學(xué)生在實習(xí)期間的表現(xiàn)作出實習(xí)鑒定。并將學(xué)生實習(xí)情況如實反映給甲方。
4、甲方實習(xí)生實習(xí)期間如嚴(yán)重違反乙方規(guī)章制度，不能勝任本職工作，乙方有權(quán)提出更換人員或結(jié)束實習(xí)。
5、實習(xí)期間的福利待遇乙方根據(jù)實際情況予以適當(dāng)發(fā)放。
6、工作期間乙方根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)甲方人員因公受傷所需醫(yī)療費用。發(fā)生非工傷意外事故，則按法律規(guī)定由過錯人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
7、甲方實習(xí)學(xué)生要自覺遵守國家的各項法律規(guī)定及甲方實習(xí)規(guī)章制度，并服從乙方的管理和工作安排，如因?qū)W生個人不服從管理或安排造成協(xié)議不能按期執(zhí)行或其他意外，乙方有權(quán)知會甲方，乙方征得甲方同意后，有權(quán)辭退學(xué)生。
8、如學(xué)生未經(jīng)允許擅自離職，乙方有權(quán)除名，甲方將同時按違紀(jì)處理并不發(fā)放該生畢業(yè)證書。
9、定向就業(yè)實習(xí)期滿，經(jīng)學(xué)校與用人單位考核合格，符合畢業(yè)條件的學(xué)生，用人單位將所在實習(xí)的學(xué)生擇優(yōu)錄用并直接與乙方簽定用工合同，轉(zhuǎn)為乙方正式員工。乙方對未錄用的學(xué)生，乙方提前10天通知甲方，以便甲方及時安排。
10.用人單位（乙方）應(yīng)負(fù)責(zé)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)期間的安全教育和管理，承擔(dān)學(xué)生在該單位校外實習(xí)期間的安全責(zé)任和管理責(zé)任。
11.用人單位（乙方）對學(xué)生的安全要求，可由用人單位與學(xué)生之間簽定相應(yīng)的安全協(xié)議。學(xué)生在用人單位進行畢業(yè)實習(xí)期間，若發(fā)生安全責(zé)任糾紛，可由用人單位（乙方）與學(xué)生根據(jù)用人單位與學(xué)生之間簽定的.安全協(xié)議協(xié)調(diào)解決。
三、丙方職責(zé)：
1、校外畢業(yè)實習(xí)安全責(zé)任的主體是學(xué)生（丙方）本人，家長（丙方）需對子女反復(fù)進行安全教育。
2．學(xué)生必須遵守國家法律和校紀(jì)校規(guī)，遵守實習(xí)紀(jì)律，團結(jié)互助，不能做有損大學(xué)生和學(xué)校形象的事。若發(fā)生違紀(jì)等事件，將按校紀(jì)校規(guī)和乙方規(guī)定嚴(yán)肅處理。學(xué)生本人對在校外實習(xí)期間的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任。
3．學(xué)生在乙方實習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守實習(xí)單位的規(guī)章制度、安全保障制度，服從實習(xí)單位的工作安排，接受實習(xí)單位的考核，尊重實習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo)、師傅和職工。實習(xí)期間，遵守實習(xí)單位的作息制度，不得缺勤。實習(xí)中途不得變更實習(xí)單位，無故擅自離開的，實習(xí)成績按不及格處理，不得畢業(yè)。
4．學(xué)生在實習(xí)過程中，嚴(yán)禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴(yán)禁酗酒、吸煙，嚴(yán)禁乘坐無保險的私人營運車輛，嚴(yán)禁違反乙方有關(guān)安全制度。
5．實習(xí)期間，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自離開實習(xí)單位。請假1－2天，由乙方和班主任教師共同批準(zhǔn)；三天以上有系分管學(xué)生負(fù)責(zé)人和學(xué)院批準(zhǔn)。
6．參加學(xué)院組織外出畢業(yè)實習(xí)的學(xué)生，在實習(xí)期間各實習(xí)小組組長須定期向帶隊教師匯報情況，發(fā)生特殊問題應(yīng)隨時報告，不得拖延；自己聯(lián)系實習(xí)單位的學(xué)生，應(yīng)定期向班主任匯報實習(xí)情況，學(xué)生本人對在校外實習(xí)期間的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任。
本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴(yán)格遵守，任何一方不得單方修改。如有未盡事宜需更改協(xié)議時，須經(jīng)三方協(xié)商同意，否則無效。
本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽章： 乙方簽章：學(xué)生簽章家長簽章
時間： 時間：時間：時間：
二零xx年一月十六日
實習(xí)協(xié)議書 篇2
甲方：_________
乙方：_________工程學(xué)院管理系
丙方：_________工程學(xué)院管理系實習(xí)學(xué)生
為保證學(xué)生在_________實踐教學(xué)實習(xí)過程中學(xué)到與本專業(yè)相關(guān)的實踐工作經(jīng)驗，提高專業(yè)知識水平和基本技術(shù)技能，現(xiàn)就本次實習(xí)有關(guān)事宜，實習(xí)單位、院方、實習(xí)學(xué)生三方達成如下協(xié)議：
一、實習(xí)單位（甲方）責(zé)任義務(wù)
安排工程技術(shù)人員指導(dǎo)學(xué)生熟悉與掌握房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營管理方面的知識和房地產(chǎn)開發(fā)的具體程序等實踐技能，解答學(xué)生提出的問題，對學(xué)生進行安全知識教育，考核學(xué)生出勤，檢查實習(xí)日記，并在實習(xí)結(jié)束時對學(xué)生作出實習(xí)鑒定。
二、院方（乙方）責(zé)任義務(wù)
對學(xué)生進行實習(xí)安全教育，以免出現(xiàn)意外事故，布置實習(xí)任務(wù)，定期到實習(xí)地點對學(xué)生進行指導(dǎo)，及時與實習(xí)單位溝通有關(guān)學(xué)生的實習(xí)情況，協(xié)調(diào)解決實習(xí)過程中的實際問題。
三、學(xué)生（丙方）責(zé)任義務(wù)
按實習(xí)任務(wù)書和指導(dǎo)書的要求，完成相應(yīng)的實習(xí)任務(wù)，遵守實習(xí)地點或現(xiàn)場的一切規(guī)定，服從實習(xí)所在單位及其指派的指導(dǎo)教師的領(lǐng)導(dǎo)安排，作息時間與實習(xí)單位或?qū)嵙?xí)現(xiàn)場工作人員作息時間一致，交通問題自行解決。如學(xué)生無視有關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)范發(fā)生意外事故，后果由學(xué)生自負(fù)。
四、實習(xí)時間
_________年_________月_________日－_________年_________月_________日
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
代表人（簽字）：_________ 代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
丙方（簽字）：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_________
實習(xí)協(xié)議書 篇3
甲方
用人單位名稱：_______單位性質(zhì)：_______
人事部門聯(lián)系人：_______聯(lián)系電話：_______
單位詳細(xì)地址：_______
乙方
學(xué)生姓名：_______性別：_______
身份證號碼：_______
學(xué)校名稱：_______專業(yè)：_______
學(xué)號：_______聯(lián)系電話：_______
家庭詳細(xì)地址：家庭電話：
經(jīng)乙方個人申請和其校方同意，甲方接受乙方為實習(xí)生。雙方在平等、自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，簽定以下協(xié)議：
1、實習(xí)期限：_______
2、實習(xí)部門：_______
3、實習(xí)待遇：乙方在實習(xí)期間享受實習(xí)津貼_______元/月。免費提供工作餐。甲方按規(guī)定支付加班費及相關(guān)津貼。
4、乙方在實習(xí)期間應(yīng)遵守甲方的各項工作制度和安全管理要求。努力工作，服從甲方的工作安排，接受甲方的考核。
5、（1）乙方在實習(xí)期間，如發(fā)生人身安全事故，按責(zé)任方承擔(dān)原則處理，即如甲方是責(zé)任方的，由甲方承擔(dān)所有損失，如乙方是責(zé)任方，由乙方承擔(dān)。雙方責(zé)任由雙方共同協(xié)商解決；
�。�2）甲方為乙方購買人身意外傷害保險；
�。�3）非因工作發(fā)生的醫(yī)療費用由乙方本人承擔(dān)。
6、（1）在本協(xié)議期內(nèi)，乙方如需利用正常實習(xí)時間回校進行考試或畢業(yè)論文準(zhǔn)備及答辯，必須事先申請，獲得甲方的同意。
�。�2）乙方如有特殊情況要提前解除本實習(xí)協(xié)議，應(yīng)提前兩周通知甲方；在本協(xié)議期間，由于客觀情況變化甲方不能接受乙方繼續(xù)實習(xí)，也將提前兩周通知乙方；
7、實習(xí)期滿，經(jīng)考核合格，乙方也愿意繼續(xù)為甲方服務(wù)，甲方將正式錄用乙方。
8、本協(xié)議一經(jīng)訂立，甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守，任何一方不得單方面修改協(xié)議內(nèi)容。
9、本協(xié)議一式三份，甲、乙方，乙方家長各執(zhí)一份。
甲方：_______乙方_______乙方家長：_______
日期：_______日期：_______日期_______
實習(xí)協(xié)議書 篇4
中職學(xué)生參加社會實踐，完成規(guī)定的實習(xí)任務(wù)，是職業(yè)教育教學(xué)的重要內(nèi)容，也是學(xué)生畢業(yè)的重要考核依據(jù)。為了進一步加強學(xué)生對所學(xué)知識和技能的理解和運用，全方位提升學(xué)生的實踐和就業(yè)能力，根據(jù)教學(xué)計劃安排，下學(xué)期(20xx年 月 日至 年 月 日為20xx級畢業(yè)生頂崗實習(xí)期。為了明確學(xué)校、實習(xí)單位和學(xué)生本人的責(zé)任和義務(wù)，保證畢業(yè)實習(xí)的順利進行，特制定本協(xié)議。 實習(xí)單位的責(zé)任與義務(wù)：
1. 實習(xí)單位應(yīng)具備培養(yǎng)�？迫瞬诺哪芰蜅l件，給學(xué)生提供相應(yīng)的專業(yè)工作崗位和食宿條件。
2. 學(xué)生實習(xí)期間，應(yīng)設(shè)有專門人員或機構(gòu)負(fù)責(zé)學(xué)生實習(xí)、生活及思想道德教育，做好學(xué)生的考勤等各項記錄。
3. 指定具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱人員作為指導(dǎo)教師帶教。
4. 根據(jù)實習(xí)考核要求負(fù)責(zé)對學(xué)生實習(xí)情況進行嚴(yán)格考核和評定，簽署實習(xí)單位的意見，作為學(xué)�？己藢W(xué)生實習(xí)效果的依據(jù)。及時向?qū)W校報告學(xué)生實習(xí)期間發(fā)生上的特殊事件。
5. 實習(xí)期間學(xué)生出現(xiàn)人身安全和財產(chǎn)問題由接受實習(xí)單位和學(xué)生個人負(fù)責(zé)。
6. 對不履行實習(xí)協(xié)議的單位，學(xué)校有權(quán)終止協(xié)議，責(zé)令學(xué)生終止實習(xí)，立即返校。在實習(xí)期中，實習(xí)單位應(yīng)為實習(xí)學(xué)生提供工作上必要的勞動安全配備，實習(xí)學(xué)生應(yīng)遵守勞動安全衛(wèi)生法規(guī)及操作規(guī)程，若實習(xí)生因違反規(guī)定操作而導(dǎo)致自身受到健康的傷害時，實習(xí)單位不承擔(dān)責(zé)任。
莒縣職業(yè)技術(shù)教育中心的責(zé)任與義務(wù)：
1. 學(xué)生離校前準(zhǔn)備相應(yīng)的畢業(yè)實習(xí)材料，給學(xué)生布置相應(yīng)實習(xí)任務(wù)，讓學(xué)生明確返校時應(yīng)上交的相關(guān)實習(xí)材料。
2. 負(fù)責(zé)學(xué)生實習(xí)后是否達到實習(xí)基本要求和實習(xí)質(zhì)量的檢測。
3. 學(xué)校加強與各實習(xí)單位的聯(lián)系，負(fù)責(zé)指派教師對自主實習(xí)的學(xué)生進行跟蹤指導(dǎo)和管理。
實習(xí)學(xué)生的責(zé)任和義務(wù)：
1. 實習(xí)學(xué)生應(yīng)明確實習(xí)的目的、任務(wù)和要求，根據(jù)所學(xué)專業(yè)，自主選擇實習(xí)單位或由學(xué)生推薦。實習(xí)單位一經(jīng)確定，實習(xí)學(xué)生應(yīng)向?qū)W校及時反饋，以便校內(nèi)知道教師跟蹤、了解、知道實習(xí)的全過程。
2. 學(xué)生實習(xí)期間應(yīng)嚴(yán)格遵守實習(xí)單位的各項規(guī)章制度，避免出現(xiàn)責(zé)任事故，實習(xí)過程中因?qū)W生違章操作所出現(xiàn)責(zé)任事故由學(xué)生個人承擔(dān)責(zé)任。
3. 畢業(yè)實習(xí)結(jié)束后，學(xué)生應(yīng)按照學(xué)校要求提供相應(yīng)的實習(xí)材料(畢業(yè)設(shè)計任務(wù)書、畢業(yè)實習(xí)報告、頂崗實習(xí)協(xié)議書、畢業(yè)實習(xí)成績考核表、畢業(yè)生靈活方式就業(yè)證明等)，如未能按要求上交相關(guān)資料，影響畢業(yè)派遣，由學(xué)生個人承擔(dān)責(zé)任。
4. 在實習(xí)期間涉及到的全部費用，由學(xué)生個人承擔(dān)。
5. 實習(xí)期間學(xué)生出現(xiàn)人身安全和財產(chǎn)問題由接受實習(xí)單位和學(xué)生個人負(fù)責(zé)。
注：本協(xié)議一式五份(其中填好蓋章簽字一份后，再復(fù)印四份)，分別由學(xué)生本人及各單位存檔。
學(xué)生簽字：
年 月 日
實習(xí)單位負(fù)責(zé)人簽字及單位印章：
年 月 日
莒縣職業(yè)技術(shù)教育中心負(fù)責(zé)人及單位印章：
年 月 日
實習(xí)協(xié)議書 篇5
甲方： （以下簡稱甲方）
乙方： （以下簡稱乙方）
為保障學(xué)生的人身、財產(chǎn)安全和正當(dāng)權(quán)益，加強學(xué)生安全責(zé)任意識及安全防范意識，現(xiàn)就學(xué)生自主實習(xí)期間的安全事宜達成以下協(xié)議：
第一條 甲方在乙方實習(xí)之前進行細(xì)致、規(guī)范的思想教育和安全紀(jì)律教育。
第二條 因乙方違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反公共行為準(zhǔn)則，及乙方自主性的危險行為造成的傷害事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第三條 乙方在實習(xí)期間應(yīng)嚴(yán)格遵守實習(xí)單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場人員的指揮，不得做與工作無關(guān)且有安全隱患的活動。乙方因不遵守規(guī)定或其他個人原因造成個人損失的，由乙方個人負(fù)責(zé)。
第四條 乙方自離校后，每月須按規(guī)定向系反饋實習(xí)情況。
第五條 乙方外出了解社會、購物、逛街等，要注意不要輕信他人，不向他人通報個人信息，家庭地址和電話，不接受陌生人“饋贈”的禮品，以免陷入傳銷組織，或陷入其他陷阱。
第六條 學(xué)生應(yīng)主動、定期與輔導(dǎo)員取得聯(lián)系，記好實習(xí)日志，定期匯報實習(xí)情況，按要求完成實習(xí)報告。否則，可視為該生教學(xué)實習(xí)成績不合格。
第七條 乙方自主實習(xí)必須告知家長，家長要加強與乙方的聯(lián)系和安全教育，以確保乙方安全。
第八條 乙方應(yīng)注意人身財產(chǎn)安全，配合實習(xí)單位做好防火防盜工作；遵守交通規(guī)則，不得無證駕車；不得擅自到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防疾病傳播。
第九條 乙方應(yīng)注意校外住宿安全，人走落鎖關(guān)窗，應(yīng)妥善保管好自身財物，貴重物品隨身攜帶。大額錢物存入銀行，要愛惜公共物品和設(shè)施。
第十條 凡違反上述規(guī)定的，造成個人人身安全事故或經(jīng)濟損失的，由乙方個人負(fù)責(zé)，造成集體和國家損失的，視情節(jié)輕重，根據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方簽字：（公章）
乙方簽字：
乙方家長簽字：
20xx年xx月xx日
實習(xí)協(xié)議書 篇6
本著為我校大學(xué)生提供勤工儉學(xué)的機會為目標(biāo)，以為學(xué)生的宗旨，甲乙雙方在平等，自愿，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就甲方為為乙方提供寒假工作事宜，達成以下協(xié)議，
1，甲方為乙方提供工作崗位信息，按照企業(yè)所在地勞動法工資計算，乙方與企業(yè)簽訂勞動用工合同，乙方須企業(yè)招聘條件，且身體健康，無傳染性疾病，否則企業(yè)有權(quán)拒絕為乙方提供工作。
2，甲方負(fù)責(zé)護送陪同乙方到用人單位所在地，服務(wù)過程中，雙方產(chǎn)生的交通費，餐飲費自理。甲方須在出發(fā)前5天前通知乙方，護送乙方到企業(yè)路途中事宜由甲方安排，若乙方不聽從安排，不愿出發(fā)，是為違約，甲方有權(quán)終止此份協(xié)議。
3，甲方負(fù)責(zé)乙方到達目的地后順利到企業(yè)上崗，且確保工資順利發(fā)放，甲方協(xié)助乙方辦理相關(guān)入職及離職事務(wù)，乙方在企業(yè)須服從公司安排。
4，甲方代扣乙方總工資的5%作為勞務(wù)輸出費用.
5，甲方確保乙方在服從企業(yè)安排前提下月工資20xx元以上。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方簽字后，合同當(dāng)即生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方簽字
乙方簽字
身份證號
身份證號
簽訂日期
實習(xí)協(xié)議書 篇7
甲方：_________
乙方：_________
為了平衡_________勞動力市場，滿足_________地區(qū)各企業(yè)的用工需要，同時為了解決各地剩余勞動力的就業(yè)安置，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商一致，為了雙方的合作順利愉快，持續(xù)久長，特協(xié)定如下合同條例以之監(jiān)督執(zhí)行。
一、乙方組織輸送過來的工人（學(xué)生）年齡要在16-35歲之間，要求四肢健全，身體健康，思想純潔，并有吃苦耐勞，勤奮好學(xué)的精神。
二、工人（學(xué)生）必須辦有真實有效的正本證件，包括（身份證、未婚證、畢業(yè)證）。進廠生活用品自備，另須準(zhǔn)備_________張相片。
三、工人（學(xué)生）在路途中的一切事務(wù)由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)，在未到達甲方辦公地點前，甲方不予承擔(dān)任何責(zé)任，但甲方將協(xié)助乙方辦理相關(guān)事務(wù)，乙方在出發(fā)三天前一定要用電話告知甲方所帶人數(shù)和其他具體情況。
四、甲方給乙方工人（學(xué)生）分配安置的工廠均屬外資企業(yè)，廠方包吃包住，在試用期_________月內(nèi)，每月到手工資在_________元，之后根據(jù)其表現(xiàn)和能力予以提干加薪，其工資一般在_________元。
五、工人（學(xué)生）到達甲方辦公地點后一切事務(wù)均由甲方負(fù)責(zé)，并保證在三天內(nèi)全部安排進廠（通常只需5小時左右），如未能安排進廠者，一切費用開支均由甲方承擔(dān)至進廠為止。
六、甲方為每個工人（學(xué)生）追蹤半年服務(wù)，并發(fā)給半年期《求職證》為憑，即在半年內(nèi)工人（學(xué)生）在廠里發(fā)生的工傷事故，勞資糾紛以及跳槽，轉(zhuǎn)廠等情況甲方均有專人免費協(xié)助解決。
七、工廠因生產(chǎn)或季節(jié)關(guān)系，有時要求新工人（學(xué)生）有一定男女比例，所以乙方在招工時須與甲方保持聯(lián)系，以便控制男女的數(shù)量，甲方安置工人（學(xué)生）進廠，其勞務(wù)安置費為每人_________元。
八、甲方安排工人（學(xué)生）所進的工廠有：電子廠、電腦廠、電器廠、鐘表廠、機械廠、塑膠廠、五金廠、玩具廠、電鍍廠、化工廠、工藝廠、制衣廠、手袋廠、陶瓷廠、傘業(yè)廠、家私廠等等。
九、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，從簽訂日期起有效，有效期_________年。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_________ 負(fù)責(zé)人（簽字）：_________
電話：_________ 電話：_________
傳真：_________ 傳真：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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