【推薦】醫(yī)療糾紛的協(xié)議書4篇
在日常生活和工作中,各種協(xié)議書頻頻出現(xiàn),簽訂協(xié)議書可以約束雙方履行責(zé)任。那么協(xié)議書怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是小編收集整理的醫(yī)療糾紛的協(xié)議書4篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療糾紛的協(xié)議書 篇1
甲方: 醫(yī)院
地址: 聯(lián)系電話: 郵政編碼:
乙方: 性別: 年齡: 身份證號碼:
住址: 聯(lián)系電話: 郵政編碼:
與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬
。ㄈ舴腔颊弑救,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)
甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: )
于 年 月 日至 年 月 日因診治
在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號 )期間發(fā)生的.醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1、(簡述治療經(jīng)過)
2、(患者的現(xiàn)狀)
3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)
4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
6、補償數(shù)額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。
7、乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。
8、違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。
9、本協(xié)議一式 份,甲乙雙方各執(zhí)一份, ,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。
10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章) 乙方:(簽字)(患者本人)
。ɑ颊吒改福
(患者配偶)
。ɑ颊咚凶优
。ㄎ写砣耍
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療糾紛的協(xié)議書 篇2
醫(yī)療機構(gòu)名稱:xxx人民醫(yī)院
醫(yī)療機構(gòu)法定代理人:
調(diào)解機構(gòu):
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)
協(xié)議地點:
患者于年 月 日 因在醫(yī)方處住院(門診) 科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;()本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條:醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條:醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償:(¥元 )
第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后 日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的`依據(jù)。
第五條: 本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機構(gòu)(代表人署名):
醫(yī)方代表人簽字:
醫(yī)方法定代表人(簽章):
患方簽字:
簽注日期:年 月 日
醫(yī)療糾紛的協(xié)議書 篇3
甲方: ×××醫(yī)院
乙方: ×××
鑒于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市201×年度職工平均工資:×××元。
某市201×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:×××元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:×××元。
第二條 償項目及計算方法(略)
第三條 方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的.依據(jù)。
第五條 協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:×××醫(yī)院 乙方:
代表:
日期: 日期:
醫(yī)療糾紛的協(xié)議書 篇4
甲方:_____醫(yī)院
地址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號碼:__________住址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____
與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬
。ㄈ舴腔颊弑救,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)
甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼:_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的'醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1。(簡述治療經(jīng)過)______________________________。
2。(患者的現(xiàn)狀)___________________________________
3。(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。
4。如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
6。補償數(shù)額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。
7。乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。
8。違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。
9。本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。
10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字)(患者本人)
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。ɑ颊咚凶优
。ㄎ写砣耍
_____年__月__日
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