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醫(yī)院醫(yī)保整改問(wèn)題的自查自糾工作方案
如果我們學(xué)會(huì)從不同角度分析問(wèn)題，能更好的完成工作方案。當(dāng)某個(gè)項(xiàng)目將要開(kāi)展時(shí)，提前準(zhǔn)備多種方案，可以更好的幫助領(lǐng)導(dǎo)做決策，快來(lái)參考工作方案是怎么寫(xiě)的吧，下面是小編為大家整理的醫(yī)院醫(yī)保整改問(wèn)題的自查自糾工作方案，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫(yī)院醫(yī)保整改問(wèn)題的自查自糾工作方案 1
為深入貫徹落實(shí)省委省政府決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)、解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱貧困人口）基本醫(yī)療有保障問(wèn)題的部署要求，切實(shí)做好省脫貧攻堅(jiān)巡視反饋問(wèn)題整改，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
全市醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室（以下簡(jiǎn)稱村衛(wèi)生室）全部開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)，患者到村衛(wèi)生室就醫(yī)時(shí)能夠及時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，參保群眾特別是貧困人口醫(yī)療保障的獲得感、幸福感進(jìn)一步提高。
二、工作任務(wù)
�。ㄒ唬┩晟苹A(chǔ)條件，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)能開(kāi)展繼續(xù)采取村衛(wèi)生室直聯(lián)至全省醫(yī)保結(jié)報(bào)平臺(tái)開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)的方式，地方不得另建系統(tǒng)，增設(shè)不必要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。為新納入定點(diǎn)的.村衛(wèi)生室及時(shí)分配醫(yī)保賬號(hào)并激活。對(duì)全市所有定點(diǎn)村衛(wèi)生室醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)終端運(yùn)行使用情況進(jìn)行重新確認(rèn)，統(tǒng)一在村衛(wèi)生室計(jì)算機(jī)屏幕邊框和診室醒目位置粘貼“醫(yī)保報(bào)銷賬號(hào)已激活”標(biāo)志。村醫(yī)開(kāi)展家庭往診時(shí)，可通過(guò)智能手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備登錄醫(yī)保結(jié)報(bào)平臺(tái)開(kāi)展業(yè)務(wù)）。建立村醫(yī)記賬報(bào)銷機(jī)制，作為網(wǎng)絡(luò)不通或設(shè)備無(wú)法正常使用時(shí)的一種應(yīng)急結(jié)報(bào)方式。
�。ǘ┨嵘芰λ�，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)會(huì)開(kāi)展采取“縣管鄉(xiāng)、鄉(xiāng)包村”的辦法，以“醫(yī)保扶貧政策”和“醫(yī)保結(jié)報(bào)系統(tǒng)應(yīng)用”為重點(diǎn)，在全市集中開(kāi)展一次村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)能力現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和村醫(yī)“掃盲”培訓(xùn)。采取張貼網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)流程掛圖、掛載系統(tǒng)操作流程視頻、印發(fā)網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)操作手冊(cè)、分級(jí)建立應(yīng)用指導(dǎo)群等多種方式，強(qiáng)化醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用指導(dǎo)。通過(guò)定點(diǎn)協(xié)議委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期開(kāi)展村醫(yī)培訓(xùn)，建立與村醫(yī)管理體制相適應(yīng)的基層醫(yī)保常規(guī)培訓(xùn)機(jī)制。
�。ㄈ┩晟葡嚓P(guān)政策，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)愿開(kāi)展參�；颊咴卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)，能夠享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌相應(yīng)待遇，報(bào)銷額度在鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用，并取消貧困人口報(bào)銷時(shí)的起付線。落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)�；鸱謸�(dān)政策，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)中醫(yī)保支付的部分列入基金支出預(yù)算，并對(duì)貧困人口簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)�；饘�(shí)現(xiàn)提前預(yù)付（市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局督促指導(dǎo)）。設(shè)立鄉(xiāng)村定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保扶貧周轉(zhuǎn)金。對(duì)貧困人口較多，特別是因病致貧返貧人員較為集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村屯，可根據(jù)定點(diǎn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體提出醫(yī)保周轉(zhuǎn)金使用申請(qǐng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以安排并督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付至村衛(wèi)生室。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；鸾Y(jié)算制度，確保鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用月清月結(jié)，按時(shí)撥付到位。
�。ㄋ模┳龊萌粘１O(jiān)管，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)依規(guī)開(kāi)展將鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效納入醫(yī)保管理范圍，進(jìn)一步完善定點(diǎn)協(xié)議管理文本，健全醫(yī)保支付方式。將村衛(wèi)生室提供醫(yī)保服務(wù)作為重要指標(biāo)納入?yún)f(xié)議文本，加強(qiáng)考核。制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保付費(fèi)考核標(biāo)準(zhǔn)和門診保障基金付費(fèi)考核辦法。將村衛(wèi)生室服務(wù)情況和醫(yī)保對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保付費(fèi)考核掛鉤。建立數(shù)據(jù)智能審核機(jī)制。對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的每筆就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行即時(shí)審核。對(duì)疑似數(shù)據(jù)，按照管理權(quán)限依法依規(guī)處理。將基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)工作作為“20xx年醫(yī)療保障能力提升補(bǔ)助資金”重點(diǎn)支持項(xiàng)目，建立村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和通報(bào)制度，強(qiáng)化績(jī)效管理，考核結(jié)果與下年度能力提升補(bǔ)助資金安排掛鉤。督促各部門落實(shí)投入責(zé)任，確保村衛(wèi)生室運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)及各項(xiàng)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)落實(shí)到村衛(wèi)生室村醫(yī)，對(duì)財(cái)政補(bǔ)助資金全面實(shí)施績(jī)效管理，將各地落實(shí)村衛(wèi)生室村醫(yī)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)考核結(jié)果與下年度補(bǔ)助資金分配掛鉤，強(qiáng)化績(jī)效考核約束機(jī)制（市財(cái)政局會(huì)同市衛(wèi)生健康局、市醫(yī)療保障局督促指導(dǎo)）。
三、工作安排
�。ㄒ唬�3月底前，對(duì)尚未上傳20xx年醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的村衛(wèi)生室，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)督促上報(bào)數(shù)據(jù)并及時(shí)結(jié)算；加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)工作；完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理和結(jié)算考核辦法。
�。ǘ�4月底前，對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保賬號(hào)開(kāi)通激活進(jìn)行再核實(shí)再確認(rèn)；對(duì)村衛(wèi)生室網(wǎng)絡(luò)覆蓋和信號(hào)穩(wěn)定情況、各項(xiàng)補(bǔ)償資金落實(shí)情況進(jìn)行調(diào)研摸排；對(duì)村醫(yī)開(kāi)展一輪醫(yī)保業(yè)務(wù)“掃盲式”培訓(xùn)。
�。ㄈ�5月底前，工作方案明確的其他工作任務(wù)均得到落實(shí)，形成長(zhǎng)效機(jī)制并長(zhǎng)期鞏固。
四、有關(guān)要求
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。參�；颊叩酱逍l(wèi)生室既能看病又能報(bào)銷，是檢驗(yàn)我市脫貧攻堅(jiān)成色的重要標(biāo)準(zhǔn)，是決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)的關(guān)鍵指標(biāo)。局黨組要結(jié)合國(guó)家脫貧攻堅(jiān)巡視反饋問(wèn)題整改，切實(shí)履行主體責(zé)任，組織地方相關(guān)部門按分工逐項(xiàng)落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，逐村排查“盲區(qū)死角”，不落一室、不漏一項(xiàng)，將村衛(wèi)生室醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)統(tǒng)籌抓，全面提升村衛(wèi)生室開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)的能力和意愿，確保脫貧攻堅(jiān)質(zhì)量和成色。
（二）強(qiáng)化督導(dǎo)檢查。局黨組要將村衛(wèi)生室開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)作為脫貧攻堅(jiān)調(diào)研指導(dǎo)和督戰(zhàn)的重點(diǎn)，重點(diǎn)對(duì)村醫(yī)“能不能、會(huì)不會(huì)、愿不愿”開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)，醫(yī)保政策落實(shí)走不走樣，參保患者享沒(méi)享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，村醫(yī)各項(xiàng)應(yīng)得資金是否及時(shí)足額到位等情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)研究解決并督促整改到位。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院挪用克扣、“以物代補(bǔ)”村醫(yī)應(yīng)得各項(xiàng)資金經(jīng)費(fèi)，疏于管理所轄村衛(wèi)生室，嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定的，以及村衛(wèi)生室拒不開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)、推諉參�；颊摺⑵墼p騙取醫(yī)�；鸬�，要公開(kāi)曝光，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
�。ㄈI(yíng)造良好氛圍。局黨組要高度重視醫(yī)保領(lǐng)域脫貧攻堅(jiān)宣傳工作，營(yíng)造良好的宣傳氛圍。駐村第一書(shū)記、村干部要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)醫(yī)保扶貧政策，特別是村衛(wèi)生室醫(yī)保報(bào)銷政策，采取通俗易懂、接地氣的宣傳方式，把政策向群眾講明白，引導(dǎo)群眾“小病不出村”，主動(dòng)到村衛(wèi)生室就診報(bào)銷，切實(shí)享受到惠民政策帶來(lái)的實(shí)惠。
醫(yī)院醫(yī)保整改問(wèn)題的自查自糾工作方案 2
一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)
�。ㄒ唬┲笇�(dǎo)思想。深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以服務(wù)經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，以辦人民滿意教育為宗旨，以解決阻礙教育發(fā)展的突出問(wèn)題為重點(diǎn)，切實(shí)轉(zhuǎn)變系統(tǒng)工作風(fēng)，切實(shí)規(guī)范教育教學(xué)行為，堅(jiān)決糾正損害人民群眾利益的教育行為不正之風(fēng)，為我市構(gòu)建和諧社會(huì)做出新貢獻(xiàn)。
�。ǘ┲饕繕�(biāo)。圍繞教育中心工作，與創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)重點(diǎn)任務(wù)相結(jié)合，通過(guò)對(duì)思想根源、執(zhí)行力、遵紀(jì)守法三個(gè)方面開(kāi)展自查自糾，使全區(qū)小學(xué)管理者和廣大教師普遍受到教育，錯(cuò)誤觀念、不當(dāng)行為得到糾正，依法治教的意識(shí)得到增強(qiáng)；使學(xué)校管理者找準(zhǔn)監(jiān)管工作中的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，采取有效措施加強(qiáng)和改進(jìn)監(jiān)管工作；切實(shí)將有悖職業(yè)道德、違背教育規(guī)律、無(wú)序管理、非法辦學(xué)等行為消除在萌芽狀態(tài)；針對(duì)體制機(jī)制和存在的弊端，提出改革創(chuàng)新的意見(jiàn)，為建立健全依法治教、依法治校長(zhǎng)效機(jī)制奠定基礎(chǔ)。
二、自查自糾的對(duì)象、范圍和重點(diǎn)領(lǐng)域
�。ㄒ唬┳圆樽约m的對(duì)象
全區(qū)各小學(xué)校及其管理人員、全體教職工。
(二)自查自糾的范圍
一是從思想根源上自查自糾。針對(duì)自身問(wèn)題，著眼從思想根源、工作作風(fēng)等方面深挖存在的問(wèn)題。二是從執(zhí)行力上自查自糾。針對(duì)XX年來(lái)單位和個(gè)人履職履責(zé)、工作質(zhì)量、工作效率、實(shí)際效果方面尋找存在的問(wèn)題。三是遵紀(jì)守法行為上自查自糾，依照有關(guān)法律法規(guī)和三亞市教育局機(jī)關(guān)效能建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，全面自查自糾在教育教學(xué)工作中的違紀(jì)違規(guī)行為。
（三）自查自糾的重點(diǎn)領(lǐng)域
1、思想認(rèn)識(shí)方面。是否從思想認(rèn)識(shí)上深刻領(lǐng)會(huì)科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)涵，并將科學(xué)發(fā)展觀應(yīng)用于教育教學(xué)實(shí)踐；是否從靈魂深處剖析工作中存在的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、全局觀念不強(qiáng)、法制觀念不強(qiáng)、服務(wù)水平不高、教學(xué)質(zhì)量不高等影響教育發(fā)展的突出問(wèn)題，從思想根源上深入開(kāi)展自查自糾，尋找問(wèn)題癥結(jié)。
2、執(zhí)行力建設(shè)方面。是否具有全局意識(shí)和大局觀念，執(zhí)行上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)重大決策雷厲風(fēng)行，按時(shí)完成年度工作任務(wù)；是否遵守《教育法》、《義務(wù)教育法》、《教師法》等教育法律法規(guī)及社會(huì)公德、職業(yè)道德，依法治教；是否貫徹執(zhí)行上級(jí)制定的相關(guān)制度和文件精神。重點(diǎn)自查學(xué)校完成年度、季度、月度工作任務(wù)情況，干教職工的教育教學(xué)和管理情況，學(xué)校規(guī)范辦學(xué)行為、教輔資料發(fā)行、收費(fèi)及學(xué)籍管理等情況。
3、公開(kāi)透明方面。是否圍繞涉及群眾切身利益、社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題、容易滋生腐敗的領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，落實(shí)公示制度，規(guī)范公開(kāi)內(nèi)容，創(chuàng)新公開(kāi)載體，接受社會(huì)各界監(jiān)督。重點(diǎn)自查教育收費(fèi)、招生、考試、安全、人社、基建等。
4、服務(wù)和效率方面。是否落實(shí)便民服務(wù)設(shè)施和服務(wù)措施，有無(wú)“門難進(jìn)、臉難看、話難聽(tīng)、事難辦”等問(wèn)題。重點(diǎn)自查學(xué)校便民服務(wù)設(shè)施的設(shè)置、服務(wù)措施的制定及執(zhí)行和“四難”問(wèn)題查處情況。
5、杜絕違法違規(guī)行為方面。是否建立健全依法行政、依法治校的規(guī)章制度，是否對(duì)學(xué)校的違法違規(guī)行為做到防微杜漸、令行禁止；是否建立腐敗風(fēng)險(xiǎn)防控體系；是否積極開(kāi)展廉政文化進(jìn)校園活動(dòng)；是否實(shí)行目標(biāo)量化考核，著力解決依法行政和反腐倡廉建設(shè)中存在的突出問(wèn)題，按時(shí)完成治理違法違規(guī)行為和反腐敗的各項(xiàng)任務(wù)。
6、問(wèn)題整改方面。是否暢通投訴渠道，對(duì)群眾投訴和反映的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行、處理和反饋；是否建立健全整改問(wèn)題的'各項(xiàng)制度，取得明顯效果。重點(diǎn)自查學(xué)校去年以來(lái)受理群眾投訴、按規(guī)定時(shí)限及要求回復(fù)和實(shí)際解決問(wèn)題的情況，完善各項(xiàng)制度及建立長(zhǎng)效機(jī)制的情況。
三、自查自糾的主要方式
以學(xué)校、部門和個(gè)人自查為主，結(jié)合征求意見(jiàn)和建議一并梳理。
�。ㄒ唬白约赫摇�。按方案確定的自查自糾的主要內(nèi)容，以學(xué)校和個(gè)人為單位，集中組織，一起查找自身存在的問(wèn)題；屬于個(gè)人存在的問(wèn)題，列入個(gè)人整改范圍；普遍性問(wèn)題和全局性問(wèn)題，列入中心學(xué)校教育整改范圍。
�。ǘ盎ハ嗖椤�。在全區(qū)小學(xué)范圍集中開(kāi)展自查，即各學(xué)校之間、學(xué)校各部門之間和同事之間查找問(wèn)題。
�。ㄈ敖M織幫”。一是局領(lǐng)導(dǎo)班子幫助區(qū)中心學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子找問(wèn)題、作點(diǎn)評(píng)，中心學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)幫助各小學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子找問(wèn)題、作點(diǎn)評(píng)，各學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子幫助教職員工找問(wèn)題、作點(diǎn)評(píng)；二是各單位、個(gè)人積極向上級(jí)部門工作，請(qǐng)上級(jí)主管部門幫助查找問(wèn)題。
（四）“群眾提”。采取發(fā)函征求意見(jiàn)、現(xiàn)場(chǎng)征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì)議、上門上戶走訪、接聽(tīng)行風(fēng)熱線、開(kāi)辟投訴渠道等多種方式向社會(huì)各界征求意見(jiàn)建議。重點(diǎn)征求服務(wù)對(duì)象和市民群眾的意見(jiàn)建議。既可采取公開(kāi)征求意見(jiàn)方式，也可采取無(wú)記名測(cè)評(píng)表等方式。
四、工作要求
�。ㄒ唬┏浞謩�(dòng)員。各學(xué)校要迅速抓好教育系統(tǒng)自查自糾工作宣傳動(dòng)員，切實(shí)將本單位自查自糾作為近期工作的重要內(nèi)容，對(duì)自查自糾各個(gè)階段的工作做出周密安排，增強(qiáng)做好自查自糾工作的主動(dòng)性和緊迫感。
�。ǘ┌盐赵瓌t。在自查自糾中，既要敢于揭短，不回避矛盾，也要注意方式方法，以解決問(wèn)題，避免泛泛而談。對(duì)普遍性問(wèn)題，要說(shuō)明問(wèn)題存在的單位、部門、群體；對(duì)具體性問(wèn)題，要指出問(wèn)題所在的單位、經(jīng)辦人員和具體事件。自查自糾主要采取無(wú)記名方式，問(wèn)題在公布前必須為當(dāng)事人保密。
�。ㄈ┱J(rèn)真歸納。對(duì)社會(huì)務(wù)界征求到的意見(jiàn)和建議以及本單位內(nèi)部查找出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行歸納梳理，由表及里，找準(zhǔn)存在的問(wèn)題，集中剖析，逐條逐項(xiàng)制定整改措施。
醫(yī)院醫(yī)保整改問(wèn)題的自查自糾工作方案 3
XX區(qū)醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案為進(jìn)一步提升醫(yī)療保障基金使用效能，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)自律建設(shè)，發(fā)揮其自我規(guī)范、自我約束作用，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，按照省醫(yī)保局有關(guān)工作部署，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈全市醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)方案〉的通知》（濟(jì)醫(yī)保字〔20xx〕21號(hào)）要求，經(jīng)研究決定，在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)制定專項(xiàng)行動(dòng)方案如下：
一、目標(biāo)任務(wù)
深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)及中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議、十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)精神，按照全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議和全省“重點(diǎn)工作攻堅(jiān)年”動(dòng)員大會(huì)部署要求，通過(guò)組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱三類機(jī)構(gòu)）開(kāi)展醫(yī)保基金使用問(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)，規(guī)范三類機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。
二、自查內(nèi)容
自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)由區(qū)醫(yī)保局組織轄區(qū)內(nèi)三類機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行。
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、疫情防控期間醫(yī)�；鸷戏ê弦�(guī)合理使用等情況進(jìn)行自查。具體包括：掛床住院、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、多計(jì)虛計(jì)費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超診療范圍收費(fèi)、醫(yī)用耗材超比例加價(jià)、進(jìn)銷存數(shù)量不符、醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)不相符、超適應(yīng)癥范圍用藥、超總額支出銷賬、拖欠藥耗貨款等。定點(diǎn)零售藥店具體包括：聚斂盜刷醫(yī)�？�、串換藥品、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等。
�。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)�；饍�(nèi)控管理、結(jié)算系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、總額控制指標(biāo)確定、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、智能監(jiān)控審核、基金稽查審核等工作執(zhí)行情況進(jìn)行自查。涉及與相關(guān)部門經(jīng)辦業(yè)務(wù)、基金賬務(wù)和信息系統(tǒng)移交等職責(zé)界限的，要通過(guò)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，摸清工作底數(shù)，列明移交清單，明確責(zé)任邊界。
�。ㄈ┑谌匠修k機(jī)構(gòu)。組織第三方承辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)保承辦合同，對(duì)提供的醫(yī)保承辦服務(wù)進(jìn)行全面自查。一是承辦大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，主要對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用審核、支付結(jié)算、資金安全、信息系統(tǒng)建設(shè)、服務(wù)效率等情況進(jìn)行自查。二是承辦智能監(jiān)控、信用評(píng)價(jià)等系統(tǒng)建設(shè)業(yè)務(wù)的信息技術(shù)公司，主要對(duì)硬件配置、系統(tǒng)搭建、規(guī)則完善、運(yùn)營(yíng)維護(hù)、開(kāi)發(fā)進(jìn)度等進(jìn)行自查。三是承辦大病保險(xiǎn)等考核評(píng)價(jià)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)，主要對(duì)人員配備、業(yè)務(wù)能力、保密安全及考核評(píng)價(jià)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、合理性等情況進(jìn)行自查。
三、自查方式
自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)按照全面排查、數(shù)據(jù)篩查、重點(diǎn)檢查三種方式進(jìn)行。三類機(jī)構(gòu)對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要剖析原因，提出整改措施，該建章立制的要建章立制；該進(jìn)行內(nèi)部教育培訓(xùn)的要教育培訓(xùn)；該退回醫(yī)�；鸬囊嘶蒯t(yī)保基金。
�。ㄒ唬┤媾挪�。三類機(jī)構(gòu)要分別對(duì)照自查內(nèi)容，對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約行為進(jìn)行全面梳理，逐一排查，發(fā)現(xiàn)一處，整改一處，不留死角。
�。ǘ⿺�(shù)據(jù)篩查。利用大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)等信息系統(tǒng)工具，對(duì)有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)置、款項(xiàng)支（撥）付等進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問(wèn)題，提高自查工作精準(zhǔn)性。
�。ㄈ┲攸c(diǎn)自查。按照機(jī)構(gòu)各自工作實(shí)際，重點(diǎn)對(duì)日常工作中暴露的短板和弱項(xiàng)，進(jìn)行重點(diǎn)自查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況、藥款還款情況、超總額支出銷帳情況進(jìn)行自查；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)賬務(wù)制度、醫(yī)保待遇、費(fèi)用結(jié)算等落實(shí)情況進(jìn)行自查，第三方承辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)系統(tǒng)規(guī)則精準(zhǔn)性、醫(yī)保費(fèi)用合規(guī)性、運(yùn)營(yíng)管理程序和財(cái)務(wù)管理規(guī)范性以及銷售管理合法性等進(jìn)行自查。
四、實(shí)施步驟
自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)自20xx年4月17日開(kāi)始至6月30日結(jié)束，具體分為三個(gè)階段：
�。ㄒ唬┎渴痣A段(4月17日至25日)。區(qū)醫(yī)保局制訂自查自糾方案，明確自查自糾目標(biāo)任務(wù)、自查內(nèi)容、自查方式、時(shí)間安排、實(shí)施步驟和工作要求。發(fā)動(dòng)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)三類機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾。
�。ǘ⿲�(shí)施階段(4月26日至6月20日)。組織三類機(jī)構(gòu)按照全市工作方案和XX區(qū)實(shí)施方案，迅速開(kāi)展自查自糾。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于5月15日前將階段性報(bào)告報(bào)至區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療稽查科。進(jìn)行對(duì)重視程度不高、推進(jìn)力度不夠、自查效果欠佳的機(jī)構(gòu)，要采取約談、通報(bào)等方式，督促其迅速整改.對(duì)拒絕、敷衍以及效果不明顯的，自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后，要作為重點(diǎn)檢查對(duì)象。
�。ㄈ┛偨Y(jié)階段(6月21日至6月26日)。6月23日前三類機(jī)構(gòu)對(duì)自查自糾開(kāi)展情況（包括自查出來(lái)的問(wèn)題、退回的醫(yī)�；鹎闆r、整改的措施等）進(jìn)行總結(jié)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)至區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療稽查科，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方承辦機(jī)構(gòu)報(bào)至區(qū)醫(yī)保局辦公室。6月26日前區(qū)醫(yī)保局辦公室匯總XX區(qū)自查自糾工作情況，并報(bào)市醫(yī)保局。
五、工作要求
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。此次自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)是樹(shù)立醫(yī)保局權(quán)威，維護(hù)醫(yī)�；鸢踩�，提高醫(yī)�；鹗褂眯艿腵一項(xiàng)重要工作安排。區(qū)醫(yī)保局成立自查自糾工作推進(jìn)專班（附件1）。推進(jìn)專班要對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)自查自糾方案制定、活動(dòng)步驟、推進(jìn)進(jìn)度、工作成果等進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)解決工作中的問(wèn)題，切實(shí)提高自查自糾工作效果。
（二）鼓勵(lì)自查整改。對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機(jī)構(gòu)，可以從輕、減輕或免予處罰。自查后經(jīng)組織抽查檢查，仍存在重大違法違規(guī)違約行為的，要依法依規(guī)依約從重處理。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化能力培訓(xùn)。區(qū)醫(yī)保局要對(duì)三類機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議和服務(wù)合同等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高相關(guān)機(jī)構(gòu)自查自糾能力和水平，引導(dǎo)其有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)方面和重點(diǎn)行為進(jìn)行自查，切實(shí)規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)做法。區(qū)醫(yī)保局要及時(shí)總結(jié)自查自糾工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，梳理工作中存在的問(wèn)題，并提出意見(jiàn)建議，及時(shí)報(bào)市局。
醫(yī)院醫(yī)保整改問(wèn)題的自查自糾工作方案 4
一、成立專項(xiàng)排查工作領(lǐng)導(dǎo)小組
為確保專項(xiàng)排查工作按時(shí)完成，成立專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組名單如下：
組長(zhǎng)：xxx
副組長(zhǎng)：xxx
成員：xxx
二、排查內(nèi)容
重點(diǎn)排查20xx年1月1日以來(lái)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)以下方式違規(guī)騙取醫(yī)�；鸬男袨椋�
�。ㄒ唬┱T導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫(yī)保基金的。
�。ǘ┨摷僮≡骸２扇齑�、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)保基金的。
�。ㄈ┬〔〈笾�。對(duì)如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫(yī)院不按實(shí)際診斷和疾病轉(zhuǎn)歸，違反診療規(guī)范實(shí)施過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度診療、違規(guī)收費(fèi)等手段騙取醫(yī)�；鸬�。
三、排查對(duì)象
區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)公立醫(yī)院（含鎮(zhèn)街衛(wèi)生院）、民營(yíng)醫(yī)院以及部分村級(jí)衛(wèi)生室。重點(diǎn)排查平時(shí)舉報(bào)線索集中的.、專項(xiàng)治理行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、排查方法
�。ㄒ唬┩ㄟ^(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。一是篩查出20xx年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)；二是重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)。
�。ǘ┎扇‖F(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、電話（或走訪）調(diào)查等方式對(duì)疑似數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一排查。
�。ㄈ└麽t(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合20xx年醫(yī)�；饘ｍ�(xiàng)治理工作，根據(jù)本次重點(diǎn)排查內(nèi)容先行自查，區(qū)醫(yī)保局從12月21日開(kāi)始組織人員開(kāi)展專項(xiàng)督查。
五、工作要求
（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視此次專項(xiàng)排查工作，成立排查專班，迅速開(kāi)展自查自糾，嚴(yán)格規(guī)范住院收治管理、嚴(yán)格規(guī)范診療行為、嚴(yán)格落實(shí)價(jià)格政策和管理制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保局，確保專項(xiàng)排查工作取得實(shí)效。
�。ǘ┰陂_(kāi)展專項(xiàng)排查工作中，排查人員要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等。
�。ㄈ﹨^(qū)醫(yī)保局對(duì)查證屬實(shí)的違規(guī)行為，堅(jiān)決依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理，絕不姑息；對(duì)相關(guān)責(zé)任人，依職權(quán)分別送移送紀(jì)檢監(jiān)察、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理；典型案件及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門通報(bào)曝光。
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