醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案（通用18篇）

　　為了確保工作或事情順利進(jìn)行，通常會(huì)被要求事先制定方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等方面進(jìn)行安排的書(shū)面計(jì)劃。我們應(yīng)該怎么制定方案呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 1

　　為貫徹落實(shí)十八屆五中全會(huì)精神，更好地宣傳“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的進(jìn)展和成效，按照《xx省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于開(kāi)展改善醫(yī)療服務(wù)百日宣傳活動(dòng)的通知》（x衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)明電[20xx]357號(hào)）要求，制定本方案。

　　一、活動(dòng)目的

　　一年來(lái)，各地涌現(xiàn)出一大批宣傳改善醫(yī)療服務(wù)方面有創(chuàng)新舉措、優(yōu)秀事跡，弘揚(yáng)“不畏艱苦、甘于奉獻(xiàn)、救死扶傷、大愛(ài)無(wú)疆”的行業(yè)精神，助推醫(yī)院進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)更上新臺(tái)階。

　　二、活動(dòng)時(shí)間

　　20xx年12月1日至20xx年3月1日。

　　三、活動(dòng)內(nèi)容

　�。ㄒ唬┡e行改善醫(yī)療服務(wù)百日宣傳活動(dòng)啟動(dòng)儀式。

　�。ǘ�）召開(kāi)“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”座談會(huì)。

　�。ㄈ�）深入宣傳醫(yī)院的新舉措、優(yōu)秀事跡等。

　　1、院外宣傳活動(dòng)

　　按市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一部署，聯(lián)系本地媒體開(kāi)展宣傳報(bào)道，積極向市廣播電視中心《健康生活》欄目、湄洲日?qǐng)?bào)《衛(wèi)生周刊》、市人民廣播電臺(tái)《人口與家庭》欄目、市衛(wèi)計(jì)委站等媒體進(jìn)行投稿宣傳醫(yī)院進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)工作。

　　2、院內(nèi)宣傳活動(dòng)

　　通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、微信、志愿者服務(wù)、會(huì)議等媒介宣傳醫(yī)院進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)工作的`最新進(jìn)展。

　�。ㄋ模┙Y(jié)合“改善醫(yī)療服務(wù)”主題，推出推選活動(dòng)。

　　1、開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范（科室、崗位、個(gè)人）創(chuàng)建活動(dòng)。

　　2、推進(jìn)“改善服務(wù)十大創(chuàng)新亮點(diǎn)”項(xiàng)目評(píng)選。

　　（五）結(jié)合“改善醫(yī)療服務(wù)”主題，推出征集活動(dòng)。

　　1、面向各科室征集以改善醫(yī)療服務(wù)為主題的各類文章，各科室每個(gè)月向院辦投稿不能少于一篇，擇優(yōu)在院報(bào)及醫(yī)院網(wǎng)站發(fā)表。

　　2、面向醫(yī)護(hù)人員征集有關(guān)“改善醫(yī)療服務(wù)”內(nèi)容的攝影作品。由工會(huì)牽頭舉辦改善醫(yī)療服務(wù)主題攝影展，評(píng)選優(yōu)秀作品在院區(qū)展出。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，廣泛宣傳。

　　各科室在12月25日之前啟動(dòng)本科室“改善醫(yī)療服務(wù)百日宣傳活動(dòng)”，召開(kāi)動(dòng)員會(huì)，將宣傳工作落實(shí)下去。各科室要?jiǎng)訂T全體醫(yī)務(wù)人員，從我做起，從日常工作的點(diǎn)滴做起，從現(xiàn)在作起，形成一個(gè)比、學(xué)、趕、幫、超的良好氛圍。

　�。ǘ�）推廣典型，示范先行。

　　開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范（科室、崗位、個(gè)人）創(chuàng)建活動(dòng)，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部牽頭開(kāi)展以“改善醫(yī)療服務(wù)”為主題的優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗位和個(gè)人；由黨辦牽頭面向全院征集改善醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新亮點(diǎn)和舉措，擇優(yōu)遴選推廣開(kāi)展；結(jié)合“青年文明號(hào)”、“巾幗文明崗”等各種創(chuàng)建活動(dòng)，樹(shù)立典型，通過(guò)典型帶動(dòng)、示范先行，在全院形成學(xué)先進(jìn)、趕先進(jìn)的良好氛圍，向大眾展示我院以病人為中心的良好行業(yè)形象。

　　（三）及時(shí)匯總，報(bào)送信息。

　　各科室要及時(shí)匯總“改善醫(yī)療服務(wù)百日宣傳活動(dòng)”中有關(guān)視頻、圖片、文字，并將改善醫(yī)療服務(wù)落實(shí)情況和典型材料于每月月底前上報(bào)辦公室，將擇優(yōu)向市衛(wèi)計(jì)委上報(bào)。醫(yī)院開(kāi)展“改善醫(yī)療服務(wù)百日宣傳活動(dòng)”情況將列為改善醫(yī)療服務(wù)督查重點(diǎn)（對(duì)在國(guó)家、省、市、縣媒體上宣傳賦予不同的權(quán)重），納入醫(yī)院評(píng)價(jià)內(nèi)容。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 2

　　為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，貫徹落實(shí)縣衛(wèi)生會(huì)議部署，持續(xù)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)”和“三好一滿意”活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)藥管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《20xx年盧氏縣醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)實(shí)施方案》的通知要求（盧衛(wèi)字[20xx]17號(hào)），結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案，具體如下：

　　一、指導(dǎo)思想

　　認(rèn)真貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)患安全為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近患者，貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)我院各項(xiàng)管理工作再上新臺(tái)階。

　　二、活動(dòng)范圍

　　獅子坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所，參照?qǐng)?zhí)行。

　　三、活動(dòng)目標(biāo)及內(nèi)容：

　�。ㄒ唬┏闪⑨t(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理控制組織。

　　成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理控制組織以醫(yī)療質(zhì)量管理控制制度管理人、約束人、獎(jiǎng)懲人。

　　1、成立醫(yī)療質(zhì)量管理控制組織，定期與不定期相結(jié)合，督查依法執(zhí)業(yè)情況和接受投訴、咨詢，有記錄。

　　2、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等各質(zhì)量管理組織做到每周有質(zhì)量檢查重點(diǎn)，每月有質(zhì)控小結(jié)，每季有質(zhì)控工作通報(bào)，并及時(shí)研究、處理醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。

　　3、改善住院服務(wù)，滿足病人需求。病區(qū)臨床醫(yī)師在崗率100%；規(guī)范開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，危重病人護(hù)理合格率≥90%。護(hù)理病區(qū)病人滿意度達(dá)90%。

　　4、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，大力宏揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)護(hù)人員持證執(zhí)業(yè)率達(dá)100%；患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥90%。

　�。ǘ�）抓科室規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境

　　進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)有科室建設(shè)，制定專科建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施措施，增加服務(wù)內(nèi)容，拓展服務(wù)范圍，向廣大群眾提供更加全面、質(zhì)量更高、專業(yè)性更強(qiáng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　1、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，科室布局合理，提高掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時(shí)間。

　　2、采取措施縮短各項(xiàng)檢查、報(bào)告等的等候時(shí)間。

　　3、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民服務(wù)措施，門診提供候診椅，病房提供飲水、輪椅、擔(dān)架車、空調(diào)、電視等設(shè)施。

　　4、積極加強(qiáng)中西醫(yī)科、中醫(yī)針灸等專科建設(shè)，按照�？茦�(biāo)準(zhǔn)，制定�？平ㄔO(shè)規(guī)劃和實(shí)施措施。

　�。ㄈ�）規(guī)范診療行為，提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)

　　加強(qiáng)和執(zhí)行醫(yī)療核心制度，以法行醫(yī)，以常規(guī)診療，規(guī)范診療行為。抓好診療工作的及時(shí)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性和連貫性，落實(shí)好“三合理”診療規(guī)范，減少醫(yī)療差錯(cuò)和失誤，保證醫(yī)療終末質(zhì)量的提高。

　　1、嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的`核心制度，核心制度執(zhí)行到位，其中，疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論率達(dá)到100%。對(duì)病歷管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。

　　2、臨床用血科學(xué)、合理，成份輸血率≥90%，全血、成份輸血適應(yīng)癥符合率達(dá)100%，無(wú)輸血安全事故發(fā)生。

　　3、合理檢查、合理用藥、因病施治。根據(jù)患者病情需要實(shí)施檢查，控制不必要的檢查；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價(jià)藥品。

　　4、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

　　（四）加大檢查考核力度，落實(shí)醫(yī)療責(zé)任追究制度

　　根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及新出臺(tái)的《醫(yī)師定期考核辦法》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定獎(jiǎng)懲規(guī)定，并認(rèn)真檢查考核，與每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的考核評(píng)價(jià)掛鉤。

　　1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

　　2、建立醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。依法查處違反行為并予以公示和懲罰。

　　3、制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，建立科學(xué)合理的醫(yī)患糾紛處置組織體系和處置程序，妥善處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議，全面及時(shí)上報(bào)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失行為，報(bào)告率100%；確保20xx年度不發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。

　　4、執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，按藥品通用名處方，制定醫(yī)院處方集，探索開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，登記并通報(bào)不合理處方。

　　5、按照《醫(yī)師定期考核辦法》制定本院醫(yī)師考核辦法，做到公平、公正。

　�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)醫(yī)患溝通制度建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

　　建立健全醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高溝通水平，建設(shè)和諧醫(yī)院

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 3

　　為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全；以目標(biāo)治理為主線，強(qiáng)化治理力度。努力完成各項(xiàng)醫(yī)療工作和任務(wù)。

　　二、目標(biāo)與任務(wù)

　�。ㄒ唬┰簝�(nèi)感染管理

　　加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí)，成立院感控制機(jī)構(gòu)，完善科室工作措施，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。

　�。ǘ�）醫(yī)療安全管理

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療安全知識(shí)宣教，深入學(xué)習(xí)崗位差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，嚴(yán)格落實(shí)差錯(cuò)事故登記上報(bào)制度。及時(shí)完善各種醫(yī)療文書(shū)，履行各項(xiàng)簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅(jiān)持會(huì)診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)作用，積極開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診。加強(qiáng)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。

　�。ㄈ�）醫(yī)療質(zhì)量管理

　　不斷完善質(zhì)量控制體系，細(xì)化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，定期召開(kāi)例會(huì)，匯總檢查結(jié)果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。及時(shí)督導(dǎo)住院醫(yī)師按時(shí)完成各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛�歷應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)完成。切實(shí)注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評(píng)選活動(dòng)。

　�。ㄋ模┳o(hù)理質(zhì)量管理

　　建立護(hù)理治理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。護(hù)理部在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下獨(dú)立開(kāi)展全院的護(hù)理工作。制定切實(shí)可行的護(hù)理工作計(jì)劃，定期督導(dǎo)落實(shí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的'問(wèn)題加以整改。進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書(shū)，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

　�。ㄎ澹┽t(yī)技質(zhì)量管理

　　加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺(tái)設(shè)備的使用價(jià)值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。化驗(yàn)室要積極接受新知識(shí)、新技術(shù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好各種檢查工作的登記、報(bào)表工作。

　�。�六）深化構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

　　持續(xù)加強(qiáng)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》宣傳工作，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，從源頭上強(qiáng)化醫(yī)療糾紛預(yù)防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機(jī)制。提高醫(yī)患的溝通能力。

　　（七）規(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)肅查處各種過(guò)度醫(yī)療

　　嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅(jiān)持開(kāi)展“三合理”督導(dǎo)檢查。尊重患者權(quán)利，重視人文關(guān)懷。嚴(yán)防過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務(wù)人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書(shū)”。

　　三、工作要求

　　（一）高度重視，明確職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全全面提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的首要任務(wù)。各單位要制定醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工。要有主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的工作理念，強(qiáng)化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　�。ǘ�）加強(qiáng)督導(dǎo)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、量化考核指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將檢查結(jié)果與績(jī)效分配，與職稱晉升掛鉤，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不良事件的部門和個(gè)人取消評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組專家對(duì)各單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行全面評(píng)估檢查，對(duì)存在問(wèn)題的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　�。ㄈ�）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固提升。各單位要總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，做好宣傳報(bào)道，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開(kāi)全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 4

　　為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合實(shí)際，制定本《方案》。

　　一、工作目標(biāo)

　　按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。

　　三、人員配置

　　醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

　　科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

　　四、工作職責(zé)

　　（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

　　1、按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

　　2、組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

　　3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

　　4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

　　5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

　　6、落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

　�。ǘ�）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

　　1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

　　2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

　　3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

　　4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

　　5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

　　6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

　　五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)

　�。ㄒ唬┽t(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）

　　效率指標(biāo)：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。

　　醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：

　　1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。

　　2、醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告≥20件。

　　3、住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）。

　　4、門診病歷合格率≥95%。

　　5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

　　6、出院病歷7日歸檔率100％。

　　7、法定傳染病報(bào)告率100％。

　　8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率100%。

　　10、出院患者隨訪率100%。

　　11、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

　　12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、產(chǎn)后出血率＜5%。

　　15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。

　　16、嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率≥70％。

　　17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　18、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。

　　醫(yī)技指標(biāo)：

　　1、CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）。

　　2、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％。

　　3、危急值報(bào)告率100%。

　　臨床路徑與單病種管理：

　　1、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80%。

　　2、入組后完成率≥70%。

　　3、30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理。

　　4、非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理。

　　5、住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求。

　　重癥醫(yī)學(xué)：

　　1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％。

　　2、符合“危重程度評(píng)分”的.重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。

　　臨床用血管理：

　　1、開(kāi)展成分輸血比例≥90％。

　　2、輸血申請(qǐng)單審核率100%。

　　麻醉科、手術(shù)室：

　　1、患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。

　　3、麻醉知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

　　4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100%。

　　5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

　　6、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

　　7、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。

　　8、麻醉醫(yī)師對(duì)過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。

　　9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%。

　　10、手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

　　11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

　　12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

　　13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

　　14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

　　15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80%。

　　2、X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100％。

　　3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

　　4、設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

　　5、X線片保管達(dá)標(biāo)100％。

　　6、發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％。

　　7、患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度100%。

　　8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　9、大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％。

　　功能檢查科：

　　1、檢查單報(bào)告合格率100％。

　　2、發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％。

　　3、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　檢驗(yàn)科：

　　1、所有開(kāi)展項(xiàng)目均常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。

　　2、檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

　　4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%。

　　（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過(guò)2周時(shí)間。）

　　5、報(bào)告單審核率100%。

　　6、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。

　　7、POCT項(xiàng)目比對(duì)≥95%。

　　8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　輸血科：

　　1、輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。

　　2、血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。

　　3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。

　　4、輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

　　5、各種血液管理合格率100%。

　　6、發(fā)血及時(shí)率100％。

　　7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

　　8、受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

　　9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

　　10、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。

　　急診科：

　　1、危重病人搶救成功率≥80％。

　　2、門診處方合格率≥95％。

　　3、門診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95％。

　　4、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。

　　5、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。

　　6、法定傳染病報(bào)告率100%。

　　7、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)。

　　8、嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。

　　9、急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

　　10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

　　11、搶救物品完好率100%。

　　12、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。

　　13、重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100%。

　　14、急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%。

　　藥劑科：

　　1、處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。

　　2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：

　�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。

　�。�2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。

　�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。

　�。�4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。

　　3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。

　　4、不合理處方≤1%。

　　5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

　　6、接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。

　　7、接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。

　　醫(yī)務(wù)科：

　　1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。

　　2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。

　　3、新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%。

　　4、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%。

　　康復(fù)科：

　　1、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

　　2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

　　2、康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%。

　　2、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整、主要診斷的正確率100%。

　　3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。

　　4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。

　　5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。

　　7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。

　　六、醫(yī)療質(zhì)量保障

　　1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

　　2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

　　醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

　　醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

　　4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的`質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

　　7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

　　8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識(shí)。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

　�。ǘ�）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

　　各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 5

　　一、目的

　　通過(guò)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，確保我院正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療工作環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)我院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷提高和發(fā)展。

　　二、目標(biāo)

　　利用2年的時(shí)間，逐步推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　1、 20xx年2月—12月：

　　成立我院醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量工作；建立健全我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；初步探索建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制；完成單位全員醫(yī)療質(zhì)量管理法律法規(guī)、制度及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范的培訓(xùn)工作。

　　2、20xx年1月—12月：

　　邀請(qǐng)縣衛(wèi)生健康局及上級(jí)醫(yī)院專家到本院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)；進(jìn)一步優(yōu)化完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度；各科室成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管小組；建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制；醫(yī)療質(zhì)量管理工作初步達(dá)到法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化等。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組。我院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，其他成員為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由相關(guān)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

　　四、健全規(guī)章制度

　　1、過(guò)硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

　　2、重點(diǎn)對(duì)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　4、健全院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

　　五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)

　　1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的'范圍執(zhí)業(yè)。

　　2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

　　4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。

　　6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

　　六、醫(yī)療安全管理

　　1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

　　2、相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

　　4、相關(guān)部門要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

　　5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。

　　6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

　　七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

　　1、分級(jí)管理及考核：

　�。�1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

　�。�2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

　�。�3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　�。�4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

　　2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

　　（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

　�。�2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

　�。�3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

　�。�4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

　　八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施。

　　制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 6

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理的'內(nèi)容

　　1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點(diǎn)部門和重要崗位(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)的管理。

　　3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

　　(一)醫(yī)療技術(shù)的管理

　　醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　　(二)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

　　2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

　　監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 7

　　一、工作目標(biāo)

　　20xx年至20xx年，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實(shí)，推動(dòng)腫瘤診療質(zhì)量和診療規(guī)范化水平進(jìn)一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進(jìn)一步形成腫瘤診療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

　　二、工作措施

　�。ㄒ唬┩七M(jìn)診療體系建設(shè)，提升腫瘤診療能力

　　1.加強(qiáng)腫瘤診療相關(guān)�？平ㄔO(shè)。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號(hào)）要求，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔11014〕第30號(hào)）合理設(shè)置腫瘤科、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵(lì)有條件的中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置腫瘤科，開(kāi)展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結(jié)合的腫瘤診療�？平ㄔO(shè)。

　　2.加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)腫瘤診療相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)力度，強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強(qiáng)腫瘤患者護(hù)理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

　　3.完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級(jí)診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等加大力度著力推進(jìn)。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤�？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等的功能定位，加強(qiáng)協(xié)作和對(duì)口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導(dǎo)、上下聯(lián)通、分級(jí)診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機(jī)制。

　　（二）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平

　　1.落實(shí)指南規(guī)范和臨床路徑。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)診療指南（規(guī)范）技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據(jù)腫瘤病理分型、分期、分級(jí)、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過(guò)，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細(xì)化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實(shí)施規(guī)范化診療。

　　2.推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號(hào)）要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過(guò)多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監(jiān)測(cè)評(píng)估診療效果和病情進(jìn)展，共同實(shí)施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。

　　3.強(qiáng)化知情同意要求。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格落實(shí)《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、臨床試驗(yàn)、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書(shū)面同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和意識(shí)培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實(shí)院務(wù)公開(kāi)要求，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站、機(jī)構(gòu)內(nèi)顯著位置公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、醫(yī)保政策等信息。

　　（三）提高腫瘤診斷能力，促進(jìn)合理醫(yī)療檢査

　　1.加強(qiáng)相關(guān)科室建設(shè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、病理科能力建設(shè)，開(kāi)展有關(guān)醫(yī)療檢查項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕73號(hào)）辦理登記，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評(píng)，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定的檢查檢驗(yàn)設(shè)備、診斷試劑。設(shè)置臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的，要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔20xx〕194號(hào)）進(jìn)行管理。

　　2.加大對(duì)醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢查作為重點(diǎn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕29號(hào)）要求，探索建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，及時(shí)預(yù)警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。定期通報(bào)高值高頻檢查項(xiàng)目監(jiān)控情況，并與績(jī)效考核、評(píng)審評(píng)價(jià)、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)檢查的適應(yīng)證、必要性、檢查結(jié)果陽(yáng)性率等進(jìn)行評(píng)估并在機(jī)構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果。

　　3.規(guī)范實(shí)施醫(yī)療檢查項(xiàng)目。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實(shí)施醫(yī)療檢查。風(fēng)險(xiǎn)較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實(shí)施�？剖矣懻撨^(guò)程須有詳細(xì)文字記錄，相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心可對(duì)討論記錄進(jìn)行不定期抽檢，組織專家進(jìn)行檢查評(píng)估。要求相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦級(jí)別等因素，制作檢查項(xiàng)目分級(jí)管理目錄，明確不同級(jí)別檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項(xiàng)目分級(jí)管理目錄。

　　4.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機(jī)制。接診或收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)）無(wú)法開(kāi)展的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、委托第三方等方式實(shí)施。經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)委托或購(gòu)買服務(wù)，外送樣本請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療檢查的，應(yīng)當(dāng)深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項(xiàng)目、雙方權(quán)責(zé)，以及樣本采集運(yùn)送、費(fèi)用收取和結(jié)果反饋流程等。委托第三方開(kāi)展的醫(yī)療檢查，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將知情同意書(shū)、檢查單（醫(yī)囑）檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托第三方的，醫(yī)療檢查相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)接受檢查、治療并從中謀取不正當(dāng)利益。

　�。ㄋ模�強(qiáng)化腫瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平

　　1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用

　　1.1應(yīng)用原則

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔20xxB87號(hào)）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵(lì)優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中收錄、國(guó)家醫(yī)保談判或招標(biāo)采購(gòu)涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用原則上須遵循臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等。

　　1.2明確用藥依據(jù)

　　使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持。對(duì)于有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點(diǎn)檢測(cè)支持。個(gè)別難以進(jìn)行病理診斷的.腫瘤，可以依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范（指南）等進(jìn)行臨床診斷。

　　1.3超說(shuō)明書(shū)使用

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)管理制度，對(duì)抗腫瘤藥物超說(shuō)明書(shū)應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理。

　　特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據(jù)級(jí)別依次是，其他國(guó)家或地區(qū)藥品說(shuō)明書(shū)中批準(zhǔn)的用法、國(guó)際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國(guó)家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。

　　2.加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理和采購(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及其實(shí)施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)C201D11號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx114號(hào)）等，加強(qiáng)抗腫瘤藥物全過(guò)程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評(píng)估制度，開(kāi)展臨床綜合評(píng)價(jià)，緊密結(jié)合臨床需求制定并定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，制定抗腫瘤藥物分級(jí)管理目錄，依據(jù)醫(yī)師條件授予相應(yīng)級(jí)別的抗腫瘤藥物處方權(quán)。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設(shè)定監(jiān)管指標(biāo)，通過(guò)治療效果評(píng)估、處方點(diǎn)評(píng)等方式加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，定期評(píng)估并公布應(yīng)用情況。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參加衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。

　　3.嚴(yán)格外購(gòu)藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序納入本機(jī)構(gòu)目錄采購(gòu)使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需使用本機(jī)構(gòu)目錄以外藥品的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。臨床急需但短時(shí)間內(nèi)無(wú)法采購(gòu)的，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門批準(zhǔn)后開(kāi)具處方。同時(shí)要充分告知外購(gòu)藥品的必要性、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或家屬書(shū)面同意。外購(gòu)藥品使用情況要記入病歷。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)購(gòu)買藥品并從中謀取不正當(dāng)利益。

　　4.加大重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定形成本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開(kāi)、院務(wù)公開(kāi)等要求予以公布。對(duì)納入目錄的藥品要做好處方審核和點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示、反饋，進(jìn)一步規(guī)范處方行為。對(duì)用藥不合理問(wèn)題突出的藥品品種，采取排名通報(bào)、限期整改、清除出本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。

　　（五）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范開(kāi)展臨床試驗(yàn)和臨床研究

　　1.建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委令第1號(hào)）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整。開(kāi)展腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并納入個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理。

　　2.規(guī)范限制類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評(píng)估制度。擬首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證。對(duì)限制類醫(yī)療技術(shù)要進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，對(duì)患者實(shí)施前，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，充分告知必要性、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險(xiǎn)和替代方案等，取得書(shū)面同意后進(jìn)行。

　　3.嚴(yán)格臨床試驗(yàn)、臨床研究管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床試驗(yàn)、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機(jī)制等，保障其科學(xué)、規(guī)范、有序開(kāi)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員開(kāi)展臨床試驗(yàn)、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過(guò)科學(xué)性審查和倫理審查，堅(jiān)持知情同意原則，嚴(yán)禁違規(guī)向受試者或研究對(duì)象收取與研究相關(guān)的費(fèi)用，同時(shí)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立項(xiàng)的研究者發(fā)起的臨床研究項(xiàng)目，應(yīng)在國(guó)家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開(kāi)展研究。臨床試驗(yàn)應(yīng)遵照藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定。禁止類醫(yī)療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊(cè)的藥品、醫(yī)療器械,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展臨床應(yīng)用。

　�。�六）豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)人文關(guān)懷

　　1.推進(jìn)腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應(yīng)針對(duì)適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟(jì)的篩查方法，要廣泛開(kāi)展培訓(xùn)和科普宣傳，提高腫瘤早期識(shí)別能力和機(jī)會(huì)性篩查水平，促進(jìn)早診早治。

　　2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會(huì)診溝通機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對(duì)性的日常診療服務(wù)。

　　3.關(guān)注患者心理社會(huì)需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會(huì)需求，提供心理支持。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭(zhēng)取社會(huì)資源提供幫助。

　　4.加強(qiáng)全程管理。加強(qiáng)腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等咨詢指導(dǎo)。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過(guò)程，選擇適宜的治療方式,加強(qiáng)功能康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識(shí)和水平，推進(jìn)安寧療護(hù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。

　　5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識(shí)，實(shí)事求是、客觀宣傳診療效果，引導(dǎo)公眾樹(shù)立正確、理性的健康觀、生命觀，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成。要重點(diǎn)開(kāi)展有關(guān)法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識(shí)能力。要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導(dǎo)檢查治療。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各單位、各部門要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)的重要意義，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度抓好落實(shí)。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問(wèn)題，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實(shí)施，完善本區(qū)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應(yīng)級(jí)別的腫瘤專業(yè)質(zhì)控中心開(kāi)展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識(shí)，持續(xù)提高服務(wù)能力和水平。

　　（二）建立健全管理制度

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。重點(diǎn)針對(duì)本行動(dòng)計(jì)劃，制定完善會(huì)診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方合作制度、限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、臨床試驗(yàn)和臨床研究管理制度等，進(jìn)一步實(shí)化、細(xì)化相關(guān)管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于20xx年的年底前制定完善相關(guān)制度規(guī)范。

　　（三）開(kāi)展培訓(xùn)指導(dǎo)

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核力度，定期開(kāi)展相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)。北京醫(yī)師協(xié)會(huì)要將相關(guān)內(nèi)容納入腫瘤診療相關(guān)醫(yī)師定期考核，培訓(xùn)考核內(nèi)容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導(dǎo)原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專家委員會(huì)，開(kāi)展專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、同行評(píng)議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專業(yè)隊(duì)伍力量。

　�。ㄋ模┘哟蟊O(jiān)管力度

　　市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法違規(guī)開(kāi)展腫瘤診療、臨床試驗(yàn)等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點(diǎn)，加大監(jiān)督檢查力度，對(duì)違法違規(guī)行為要建立臺(tái)賬，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)，組織專家加大質(zhì)控力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。

　�。ㄎ澹┳龊每偨Y(jié)宣傳

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結(jié)報(bào)告制度，將轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作落實(shí)情況及時(shí)上報(bào)市衛(wèi)生健康委。要加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織借鑒推廣，推動(dòng)形成制度性安排，進(jìn)一步健全腫瘤診療管理制度體系。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 8

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)我院醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，決定從現(xiàn)在起開(kāi)展為期三個(gè)月的“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”�；顒�(dòng)方案如下：

　　一、活動(dòng)目的

　　以“提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全”為主題，以加強(qiáng)核心制度落實(shí)、完善院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織、落實(shí)患者安全目標(biāo)、防范醫(yī)療糾紛為著力點(diǎn)，全面查找重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)，制定落實(shí)整改措施；全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全水平全面提升。

　　二、活動(dòng)內(nèi)容和安排

　　本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”的時(shí)間集中安排在3月-6月上旬。

　　1.宣傳發(fā)動(dòng)階段：3月1日—3月10日

　�。�1）召開(kāi)全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技人員大會(huì)，宣布《醫(yī)院2017年“醫(yī)療質(zhì)量安全百日專項(xiàng)整頓”活動(dòng)方案》，各臨床、醫(yī)技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動(dòng)有序進(jìn)行。

　　（2）醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫(yī)院2017年“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”實(shí)施方案》。

　�。�3）各科室組織全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)活動(dòng)方案。

　　2.自查、學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段：3月10日—4月10日

　　各臨床、醫(yī)技科室結(jié)合科室工作實(shí)際，全面排查醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的自查工作：

　�。�1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫(yī)療小組必須進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論的時(shí)間。

　�。�2）落實(shí)核心制度，規(guī)范診療行為。各科室組織學(xué)習(xí)18項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度、2017年患者十大安全目標(biāo)、本科室常見(jiàn)疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》，并在工作中嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。科室二線、三線聽(tīng)班制度的落實(shí)、交接班制度和請(qǐng)示匯報(bào)制度的落實(shí)。危急值報(bào)告及處理。

　　（3）強(qiáng)化急危重癥管理，暢通綠色通道。對(duì)急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹(shù)立并落實(shí)完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識(shí)，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，特別是預(yù)防和救治肺栓塞的預(yù)案和猝死搶救的演練，醫(yī)技科室重點(diǎn)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考核；各部門加強(qiáng)急救綠色通道的協(xié)調(diào)，保證綠色通道的暢通和救治及時(shí)。

　�。�4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作等方面管理。尤其是加強(qiáng)手術(shù)安全核對(duì)制度的執(zhí)行，提高對(duì)術(shù)后并發(fā)癥防范。

　　（5）加強(qiáng)病情評(píng)估與溝通，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)全面對(duì)急診、住院病人進(jìn)行評(píng)估，掌握病人的生命體征和目前的主要問(wèn)題，分析存在的風(fēng)險(xiǎn)性和可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性。尊重病人及其家屬，及時(shí)有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽(tīng)患方的意見(jiàn)建議，耐心解答患方的問(wèn)題。通過(guò)良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾和糾紛，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和理解。

　�。�6）規(guī)范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規(guī)范臨床用藥，嚴(yán)把用藥指征。控制藥品使用，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的.安全管理制度。

　�。�7）落實(shí)醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)診療技術(shù)操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程；加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；加大一次性醫(yī)療用品、復(fù)用診療器械、物品的管理。

　�。�8）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度及處理流程。落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，各科室對(duì)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件要認(rèn)真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓(xùn)。各臨床、醫(yī)技科室把醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題梳理分類，建立臺(tái)賬，并報(bào)告相應(yīng)的職能科室。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、院感科結(jié)合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫(yī)院感染、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓(xùn)、討論、匯報(bào)、比賽、演練，促使科室分析問(wèn)題，提高安全意識(shí)。

　　3.督導(dǎo)檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日

　�。�1）問(wèn)題整改：臨床、醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題臺(tái)賬逐項(xiàng)整改。

　　（2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部督導(dǎo)檢查：組織相關(guān)人員對(duì)全院各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和科室規(guī)范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與科室自查問(wèn)題臺(tái)賬一并作為整改的內(nèi)容，督導(dǎo)科室規(guī)范整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部根據(jù)問(wèn)題導(dǎo)向，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)督導(dǎo)整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部重點(diǎn)對(duì)核心制度落實(shí)、肺栓塞預(yù)防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識(shí)的學(xué)習(xí)落實(shí)、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、病情評(píng)估、醫(yī)患溝通、多學(xué)科會(huì)診、抗菌藥物合理使用等方面督導(dǎo)整改。門診部重點(diǎn)對(duì)120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫(yī)技科室應(yīng)急預(yù)案、心肺復(fù)蘇演練、就醫(yī)流程優(yōu)化、門診安全措施等方面督導(dǎo)整改。院感科重點(diǎn)對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)鏡室等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、督促整改。

　　4.持續(xù)改進(jìn)、鞏固總結(jié)階段：5月12日—6月10日

　�。�1）建章立制，形成長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)核心制度、指南共識(shí)，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練、加強(qiáng)安全教育和風(fēng)險(xiǎn)管理，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營(yíng)造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍�？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部等職能科室把醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)、成果、存在問(wèn)題、合理化建議等，梳理成冊(cè)，提出改進(jìn)的制度與規(guī)范。堅(jiān)決糾正有章不循、執(zhí)章不嚴(yán)、各行其事的不良習(xí)氣，真正把制度落到實(shí)處，通過(guò)制度的建立和落實(shí)，實(shí)現(xiàn)管理制度化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，工作程序化、操作規(guī)范化、監(jiān)督經(jīng)�；�，形成不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的長(zhǎng)效機(jī)制。

　�。�2）履行監(jiān)管責(zé)任，加大監(jiān)管力度。職能科室要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)科室做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范各項(xiàng)工作。建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，加大監(jiān)管工作力度，對(duì)于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責(zé)任。

　　（3）對(duì)在“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”活動(dòng)中表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不積極參與活動(dòng)，不認(rèn)真自查、整改的科室和個(gè)人按照《醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例》給予處罰。

　　三、活動(dòng)要求

　　目前我院醫(yī)療服務(wù)總量呈現(xiàn)逐年快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)效率不斷提升。同時(shí)，醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患也隨之增加。要充分認(rèn)識(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感與緊迫感。科主任作為科室醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)本科室“醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)月（安全月）”方案的實(shí)施，要理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，切實(shí)做好此次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的開(kāi)展，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)相關(guān)的活動(dòng)文件、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)、本科診療常規(guī)和技術(shù)常規(guī)，要求科室全員參與，不能流于形式。

　　通過(guò)深入開(kāi)展該活動(dòng)，做到強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識(shí)到位；規(guī)章制度落實(shí)、規(guī)范化操作到位；質(zhì)量監(jiān)管部門監(jiān)督作用到位；獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到位。全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 9

　　醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。

　　醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對(duì)全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化�，F(xiàn)制定以下實(shí)施方案：

　　一、實(shí)施依據(jù)

　　醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。

　　病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、組織體系

　　醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。

　　院科兩級(jí)質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)

　　三、工作要求

　　醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見(jiàn)附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗(yàn)（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。

　　質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見(jiàn)附件2。

　　質(zhì)控單元：具體名單見(jiàn)附件3。

　　四、考核與獎(jiǎng)懲

　　質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書(shū)面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。

　　質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。

　　附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

　　一、臨床科室管理

　�。ㄒ唬┽t(yī)療核心制度管理（運(yùn)行病歷）

　　1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

　　2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

　　3、疑難危重病例討論制度

　　4、死亡病例討論制度

　　5、術(shù)前討論制度

　　6、會(huì)診制度

　　7、危重患者搶救制度

　　8、分級(jí)護(hù)理制度

　　9、手術(shù)分級(jí)管理制度

　　10、查對(duì)制度

　　11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和管理制度

　　12、醫(yī)師交接班制度

　　13、技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　14、臨床用血審核制度

　　15、患者知情同意告知制度

　　16、醫(yī)患溝通制度

　�。ǘ�）臨床藥物管理

　　1、抗菌藥物管理

　　2、激素類藥物管理

　　3、腫瘤化療藥物管理

　　4、自備藥物管理

　　5、超說(shuō)明書(shū)用藥管理

　�。ㄈ�）臨床輸血管理

　　1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理

　　2、科室醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理

　　3、輸血相關(guān)文書(shū)管理

　�。ㄋ模┡R床路徑和單病種管理

　　1、臨床路徑執(zhí)行情況

　　2、臨床路徑管理情況

　　3、知情同意管理

　　（五）圍手術(shù)期管理

　　1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理

　　3、手術(shù)部位標(biāo)示管理

　　4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理

　　5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的管理

　　6、急診手術(shù)的管理

　�。�六）住院超30天管理、非計(jì)劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理

　　1、重大手術(shù)的管理

　　2、非計(jì)劃再次手術(shù)管理

　　3、住院超30天患者管理

　�。ㄆ撸┽t(yī)療技術(shù)管理

　　1、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)

　　2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理

　　3、一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、實(shí)施和中止的管理

　　4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損害預(yù)案的管理

　　5、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理

　�。ò耍┽t(yī)師資質(zhì)管理

　　1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房

　　2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉權(quán)限

　　3、手術(shù)分級(jí)、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限

　　4、輸血權(quán)限

　　5、超聲、心電、放射、病理報(bào)告資質(zhì)權(quán)限

　　6、抗菌藥物權(quán)限管理

　�。ň牛╆P(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理

　　1、醫(yī)療不良安全事件上報(bào)

　　2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

　　3、危急值報(bào)告制度和流程

　　（十）知情同意管理

　　1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理

　　2、保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理

　�。ㄊ�一）其他管理

　　1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理

　　2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開(kāi)具的管理

　　3、患者病情評(píng)估的管理

　　4、住院診療計(jì)劃制定和評(píng)價(jià)管理

　　5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理

　　6、患者出院記錄書(shū)寫(xiě)和服藥、營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理

　　（十二）醫(yī)療登記本管理

　　1、單病種質(zhì)量控制管理登記本

　　2、臨床路徑管理登記本

　　3、科室安全（不良）事件登記本

　　4、非計(jì)劃再次入院/再次手術(shù)登記本

　　5、新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展情況登記本

　　6、科研、論文、著作、專利登記本

　　7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本

　　8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會(huì)診登記本

　　9、住院超過(guò)30天患者管理登記本

　　10、出院病人隨訪登記存檔

　　11、抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)存檔

　　12、危急值及處理措施登記本

　　13、POCT質(zhì)量控制記錄本

　　二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理

　　1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理

　　2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評(píng)估

　　3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理

　　4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理

　　三、感染病科室管理

　　1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報(bào)培訓(xùn)管理

　　2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理

　　3、傳染病知識(shí)的防治和技能培訓(xùn)管理

　　四、康復(fù)科室管理

　　1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理

　　2、患者康復(fù)功能評(píng)估與治療計(jì)劃的制定和落實(shí)，早期康復(fù)介入管理。

　　3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會(huì)診和治療的管理

　　4、患者康復(fù)治療的知情同意落實(shí)和康復(fù)治療記錄情況的管理

　　5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理

　　6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理

　　7、康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程記錄情況的管理

　　8、康復(fù)治療與效果的評(píng)定管理

　　五、中醫(yī)科室管理

　　1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開(kāi)展培訓(xùn)的管理

　　2、開(kāi)展中醫(yī)與西醫(yī)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級(jí)醫(yī)師查房的管理

　　3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理

　　4、中藥各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報(bào)管理

　　六、放療科室管理

　　1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗(yàn)和放療設(shè)備證件管理

　　2、科室開(kāi)展的放療基本技術(shù)項(xiàng)目和人員培訓(xùn)管理

　　3、科室專業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理

　　4、科室放療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)和再授權(quán)管理

　　5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計(jì)劃制定的管理

　　6、放射治療定位和計(jì)量的管理

　　7、放射治療患者隨訪管理

　　8、科室操作規(guī)范和流程的落實(shí)及培訓(xùn)管理

　　9、科室開(kāi)展放療效果評(píng)價(jià)和毒副作用評(píng)價(jià)的落實(shí)，并能開(kāi)展疑難危重病例討論管理

　　10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識(shí)、聯(lián)動(dòng)裝置和知識(shí)培訓(xùn)的管理

　　11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實(shí)管理

　　12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)和不良事件報(bào)告管理

　　13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理

　　七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

　　1、麻醉復(fù)蘇室管理

　　2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理

　　3、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理

　　4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理

　　5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理

　　6、麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)管理

　　7、麻醉前病情討論制度落實(shí)管理

　　8、麻醉計(jì)劃管理

　　9、麻醉知情同意管理

　　10、手術(shù)安全核查管理

　　11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理

　　12、麻醉效果評(píng)定管理

　　13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理

　　14、麻醉輸血和自體輸血管理

　　15、麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)管理

　　16、科室疼痛評(píng)估、療效評(píng)估和隨訪管理

　　17、科室疼痛知識(shí)宣教和知情同意管理

　　18、科室疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防范及培訓(xùn)管理

　　八、藥事管理（參考）

　　1、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)管理

　　2、抗菌藥物的采購(gòu)和使用管理

　　3、藥品不良事件和藥物損害的管理

　　4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案

　　5、藥事委員會(huì)日常管理

　　6、藥品遴選管理

　　7、藥事專業(yè)技術(shù)人員配備管理

　　8、藥品采購(gòu)供應(yīng)管理

　　9、藥品質(zhì)控的管理

　　10、藥品儲(chǔ)存的管理

　　11、“特殊管理藥品”的管理

　　12、急救備用藥品管理

　　13、藥品調(diào)劑的管理

　　14、制劑配制的管理

　　15、靜脈用藥和腸外營(yíng)養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理

　　16、藥品召回的管理

　　17、藥品管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行管理

　　18、臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控和記錄管理

　　19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理

　　21、患者自備藥品的使用管理

　　22、科室對(duì)不規(guī)范處方的干預(yù)管理

　　23、調(diào)劑處方的四查十對(duì)管理

　　24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項(xiàng)管理

　　25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢和用藥交代的'管理

　　26、處方點(diǎn)評(píng)和不合理處方干預(yù)的管理

　　27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理

　　28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會(huì)診和危重患者救治的管理

　　29、開(kāi)展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理

　　九、檢驗(yàn)科室管理（參考）

　　1、科室檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和24小時(shí)服務(wù)能力管理

　　2、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和報(bào)告時(shí)限管理

　　3、科室危急值管理

　　4、科室檢驗(yàn)儀器管理

　　5、科室新項(xiàng)目審批和實(shí)施管理

　　6、實(shí)驗(yàn)室安全管理和安全記錄管理

　　7、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全等級(jí)標(biāo)識(shí)和門禁設(shè)施管理

　　8、實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)管理

　　9、實(shí)驗(yàn)室菌株和毒株的管理

　　10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理

　　11、科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理

　　12、科室檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范的管理

　　13、科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的管理

　　14、科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接

　　15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理

　　十、病理管理（參考）

　　1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理

　　2、科室技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理

　　3、科室病理診斷管理

　　4、病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限管理

　　5、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)管理

　　6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時(shí)限管理

　　7、病理會(huì)診管理

　　8、臨床醫(yī)技溝通管理

　　9、病理申請(qǐng)單的填寫(xiě)規(guī)范管理

　　10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理

　　11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理

　　12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理

　　13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理

　　14、科室特殊染色操作管理

　　15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理

　　16、科室室間質(zhì)控的管理

　　十一、輸血管理（參考）

　　1、科室輸血前核對(duì)管理

　　2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的管理

　　3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)管理

　　4、控制輸血嚴(yán)重危害實(shí)施情況的管理

　　5、科室血液保障安全性評(píng)估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理

　　6、輸血知識(shí)培訓(xùn)的管理

　　7、臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理

　　8、科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診與治療

　　9、科室用血計(jì)劃、安全儲(chǔ)血量和特殊用血管理

　　10、醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理

　　11、醫(yī)院自體輸血的管理

　　12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理

　　13、輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記管理

　　14、科室血液庫(kù)存的管理

　　15、科室輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理

　　16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)管理

　　17、緊急搶救配合性輸血管理

　　十二、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）

　　1、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限管理

　　2、科室應(yīng)急和急救措施管理

　　3、科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)管理

　　4、科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理

　　5、科室設(shè)備場(chǎng)所檢測(cè)、放射廢物、警示標(biāo)識(shí)和環(huán)評(píng)的管理

　　6、患者和工作人員防護(hù)管理

　　7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理

　　8、實(shí)驗(yàn)室放射性核素和藥物全程管理

　　9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗(yàn)證管理

　　10、核醫(yī)學(xué)科室工作場(chǎng)所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲(chǔ)存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測(cè)、放射性廢物處理、上級(jí)部門環(huán)評(píng)檢測(cè)管理

　　11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理

　　十三、高壓氧管理（參考）

　　1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的管理

　　2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理

　　3、科室對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育的管理

　　4、氧濃度控制管理

　　5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理

　　6、患者心理護(hù)理工作的管理

　　7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理

　　8、科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的管理

　　9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理

　　10、高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理

　　十四、門急診管理（參考）

　　1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。

　　2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。

　　3、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。

　　4、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

　　5、各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

　　6、加強(qiáng)門診處方、門診病歷書(shū)寫(xiě)、各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理。

　　7、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。

　　8、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。

　　9、制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。

　　10、加強(qiáng)急診留觀患者管理，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 10

　　一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)

　　按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

　　二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

　　監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

　　1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

　　4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

　　5、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。

　　6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

　　8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤%。

　　9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。

　　10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

　　11、常規(guī)X線片陽(yáng)性率≥50%，大型X線片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。

　　12、常規(guī)X線片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%。

　　13、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。

　　14、投藥出門差錯(cuò)率≤1/1000。

　　15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。

　　16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。

　　17、各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。

　　18、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

　　三、監(jiān)控措施

　　重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

　　1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

　　1）科自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的`評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。

　　2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。

　　2、終末監(jiān)控

　　醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

　　四、效果評(píng)價(jià)

　　檢查總分為1000分�？剖沂Х挚鄯值娇剖遥瑐�(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)作為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。

　　五、信息反饋及缺陷討論

　　院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對(duì)存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。

　　六、考評(píng)獎(jiǎng)懲

　　實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 11

　　醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考覈辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　為實(shí)現(xiàn)“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的新目標(biāo)，圍繞“中醫(yī)立院、人才強(qiáng)院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為動(dòng)力，以內(nèi)涵建設(shè)為核心，以“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)為抓手，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設(shè)一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)療隊(duì)伍。通過(guò)創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動(dòng)，全面提高醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

　　二、目標(biāo)任務(wù)

　　“十三五”期內(nèi)，按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(20xx年版)》(以下簡(jiǎn)稱〈實(shí)施細(xì)則〉)，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，全面達(dá)到國(guó)家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、組織保障

　　(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。

　　職責(zé)：負(fù)責(zé)收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)向工作小組報(bào)告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準(zhǔn)備情況，并以書(shū)面形式向工作小組匯報(bào);定期查閱各臨牀醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導(dǎo)完善創(chuàng)建工作資料臺(tái)帳;定期向工作小組匯報(bào)創(chuàng)建工作進(jìn)展情況;做好正式評(píng)審前的申報(bào)、匯報(bào)材料以及所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。

　　(二)創(chuàng)建實(shí)施：全院各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí);加大督促指導(dǎo)、檢查考覈力度，做好創(chuàng)建任務(wù)分解以及創(chuàng)建計(jì)劃的實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作;完善資料的收集、建冊(cè)和歸檔工作。

　　(三)分工落實(shí)：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

　　(四)表率作用：醫(yī)院黨羣團(tuán)組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng)建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

　　四、工作步驟

　　(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段(20xx年1月-3月)

　　1、醫(yī)院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院職工積極性、步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好各項(xiàng)前期準(zhǔn)備工作，使全院干部職工深刻認(rèn)識(shí)到，創(chuàng)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)系著醫(yī)院的前途和命運(yùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)緊迫感、責(zé)任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動(dòng)地投入到創(chuàng)建活動(dòng)中。

　　2、將“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)與創(chuàng)建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院緊密結(jié)合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃與落實(shí)措施，召開(kāi)條口、部門、科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)《實(shí)施細(xì)則》及醫(yī)院實(shí)施方案，做好層層宣傳發(fā)動(dòng)，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心。

　　3、宣傳科要根據(jù)階段性的創(chuàng)建工作重點(diǎn)，多形式廣泛宣傳，積極營(yíng)造創(chuàng)建氛圍。

　　4、對(duì)照《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)，對(duì)目標(biāo)任務(wù)和分值進(jìn)行細(xì)化、分解，并落實(shí)到分管院長(zhǎng)和責(zé)任科室、責(zé)任人。

　　5、創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時(shí)召開(kāi)各類專題會(huì)議，適時(shí)研究、分析，制定工作策略。

　　6、各科室從現(xiàn)在開(kāi)始應(yīng)注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺(tái)帳。

　　(二)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段(20xx年4月-8月)

　　1、重點(diǎn)組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻理解掌握《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和核心指標(biāo)的各個(gè)要素，按照要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。

　　2、參觀學(xué)習(xí)，選擇近兩年新申報(bào)成功的三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院參觀取經(jīng)，學(xué)習(xí)好的做法和工作經(jīng)驗(yàn)，加深對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的'進(jìn)一步理解。

　　3、邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行醫(yī)院分級(jí)管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)我院的創(chuàng)建工作。

　　4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計(jì)劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項(xiàng)實(shí)施。

　　5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊(cè)》，按要求認(rèn)真填寫(xiě)。編輯創(chuàng)建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院職工《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》手冊(cè)，組織人人學(xué)習(xí)。拓展“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)工作內(nèi)涵，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成工作計(jì)劃。

　　6、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人組織科室人員學(xué)習(xí)《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)內(nèi)容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結(jié)合科室管理職能，逐條比對(duì)，找出差距，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。

　　7、院主要領(lǐng)導(dǎo)與各部門、各科室負(fù)責(zé)人簽訂《目標(biāo)責(zé)任書(shū)》，布置實(shí)施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

　　(三)查找問(wèn)題階段(20xx年9月-12月)

　　1、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人要結(jié)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，以及“二甲”復(fù)審時(shí)專家組提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)，找出差距，研究和解決難點(diǎn)問(wèn)題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真分析、責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有專人負(fù)責(zé)，限期整改。需要院部解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題清單及解決建議和意見(jiàn)，由分管的職能部門匯總，報(bào)創(chuàng)建辦公室。

　　2、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人對(duì)照《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)，認(rèn)真梳理創(chuàng)建工作中存在的問(wèn)題和困難，并形成書(shū)面報(bào)告。

　　3、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開(kāi)會(huì)議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。

　　4、創(chuàng)建辦公室負(fù)責(zé)督查、協(xié)調(diào)各科室創(chuàng)建工作的落實(shí)情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問(wèn)題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報(bào)資料的匯編。

　　5、圍繞三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開(kāi)展自查，

　　6、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自評(píng)結(jié)果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)會(huì)議研究分析，解決存在的問(wèn)題，制定下一步工作計(jì)劃。

　　(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)

　　主要工作內(nèi)容：逐條整改查找出來(lái)的問(wèn)題;完善各種文字軟件材料和臺(tái)帳;檢查科室《管理手冊(cè)》的填寫(xiě)情況;進(jìn)行創(chuàng)建工作應(yīng)知應(yīng)會(huì)考試考覈。

　　1、主要任務(wù)

　　(1)對(duì)照《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)要求，初步完成各項(xiàng)創(chuàng)建工作任務(wù)。

　　(2)創(chuàng)建工作組了解評(píng)審的具體內(nèi)容及要求，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找準(zhǔn)存在差距，并提出切實(shí)可行的整改舉措。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點(diǎn)和檢查考覈。

　　(3)全院各科室要加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，并自覺(jué)按照規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。

　　(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點(diǎn)，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門達(dá)標(biāo)工作的基礎(chǔ)上，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難，力爭(zhēng)每一個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)不失分、少失分。

　　2、具體措施

　　(1)全面建設(shè)富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構(gòu)建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導(dǎo)“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟(jì)世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)，打造“精、誠(chéng)、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實(shí)際行動(dòng)完成創(chuàng)建工作的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。

　　(2)實(shí)施規(guī)范管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)工作落實(shí)到位、及時(shí)記錄，努力提高內(nèi)涵質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》。

　　(3)完善醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制組織機(jī)構(gòu)并認(rèn)真履行職責(zé)。各級(jí)質(zhì)控組織要充分履職，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì)的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實(shí)職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內(nèi)涵質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

　　(4)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，持續(xù)提升院科二級(jí)管理水平。

　　(5)強(qiáng)化中醫(yī)藥特色內(nèi)涵，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢(shì)是我院發(fā)展的長(zhǎng)期戰(zhàn)略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng)建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為契機(jī)，圍繞《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)，對(duì)照自身實(shí)際情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，提出本科室本學(xué)科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內(nèi)涵建設(shè)的規(guī)劃，并落到實(shí)處。以加快推進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

　　(6)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，強(qiáng)化全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識(shí)和能力。

　　(7)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，堅(jiān)持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對(duì)出院病人回訪、病人意見(jiàn)箱、12345投訴中反映出來(lái)的問(wèn)題，落實(shí)措施、持續(xù)改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫(yī)療服務(wù)。

　　(8)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，完善后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

　　3、工作要求

　　(1)全院各科室要對(duì)照《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)。各科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。

　　(2)全院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(zhǎng)抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

　　(3)各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

　　(4)強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復(fù)蘇要人人達(dá)標(biāo)。

　　(五)督導(dǎo)檢查階段(20xx年7月-12月)

　　分成五個(gè)組對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。分組情況如下:

　　1、內(nèi)科系統(tǒng)考評(píng)組：佘德軍同志任組長(zhǎng)，李健同志任副組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)內(nèi)科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評(píng)估和獎(jiǎng)懲建議工作。

　　2、外科系統(tǒng)考評(píng)組：秦峯同志任組長(zhǎng)，宋揚(yáng)同志任副組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導(dǎo)、檢查、評(píng)估和獎(jiǎng)懲建議工作。

　　3、醫(yī)技考評(píng)組：徐小平同志任組長(zhǎng)，吳德平同志任副組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評(píng)估和獎(jiǎng)懲建議工作。

　　4、護(hù)理系統(tǒng)考評(píng)組：王維翠同志任組長(zhǎng)，張順鳳同志任副組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評(píng)估和獎(jiǎng)懲建議工作。

　　5、綜合考評(píng)組：吳紹欽同志任組長(zhǎng)，周曉霞同志任副組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)行政職能部門創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評(píng)估和獎(jiǎng)懲建議工作。

　　6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導(dǎo)工作報(bào)告，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。

　　7、召開(kāi)創(chuàng)建工作匯報(bào)會(huì)。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和辦公室召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取5個(gè)考評(píng)小組的考評(píng)結(jié)果匯報(bào)，研究分析創(chuàng)建工作階段性開(kāi)展情況，提出下一階段工作計(jì)劃和措施。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 12

　　一、活動(dòng)主題

　　強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)

　　二、活動(dòng)時(shí)間

　　11月1---11月30日

　　三、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

　　四、活動(dòng)內(nèi)容

　　（一）繼續(xù)推進(jìn)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

　　于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行“三基”知識(shí)考試，�；�礎(chǔ)、促質(zhì)量、提水平。

　�。ǘ�）病歷評(píng)比展評(píng)。

　　時(shí)間：11月5日---11月30日

　　病歷檢查評(píng)比方法：

　　1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評(píng)分表》為主，并增加單項(xiàng)否決項(xiàng)。

　　2、本次展評(píng)病歷形式（項(xiàng)目）占40分（如首頁(yè)、病程記錄時(shí)間、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄等），內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級(jí)查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書(shū)等）。

　　3、本次病歷檢查評(píng)比活動(dòng)，所抽取6-10月份出院病歷。每個(gè)科室提供5份出院病歷，每個(gè)專業(yè)提供的病歷應(yīng)是該專業(yè)前五位病種，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。

　　4、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織各委員，按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（《衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》）進(jìn)行評(píng)比。

　�。ㄈ�）各級(jí)醫(yī)師規(guī)范查體大比武。

　　時(shí)間：11月12日---11月18日

　　參加人員：所有醫(yī)生

　　1、評(píng)委從外院聘請(qǐng)，采取五名評(píng)委均分制。

　　2、競(jìng)賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項(xiàng)中隨機(jī)抽取一項(xiàng)進(jìn)行比賽。

　　3、每場(chǎng)次有兩位選手同時(shí)比賽，比賽時(shí)間為15分鐘，超時(shí)實(shí)行倒扣分。

　�。ㄋ模┥钊腴_(kāi)展我院特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程。

　　1、首先安排優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題講座，于11月第一周請(qǐng)護(hù)理學(xué)老師講課，目的是規(guī)范護(hù)理行為，深入了解現(xiàn)階段護(hù)理工作的進(jìn)展，更好的落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

　　2、安排各科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干到優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房觀摩護(hù)理人員為患者提供的護(hù)理服務(wù)，如：入院護(hù)理、住院期間責(zé)任護(hù)士對(duì)危重病人的管理；出院護(hù)理等，時(shí)間安排在第一周。

　　（五）嚴(yán)抓護(hù)理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機(jī)率。

　　為了達(dá)到警示教育護(hù)理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護(hù)理部將于11月第二周組織全體護(hù)理人員召開(kāi)會(huì)議，請(qǐng)資歷高、閱歷豐富的.護(hù)士長(zhǎng)輪流對(duì)科室曾經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行案例分析、總結(jié)，查找歸因，在會(huì)議上進(jìn)行警示教育。

　�。�六）根據(jù)不同科室的�？铺厣珜�(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論與操作考核。

　　于11月第三周進(jìn)行規(guī)范護(hù)理行為理論與操作考試，理論考試內(nèi)容根據(jù)�？铺厣�出題。操作定為：無(wú)菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項(xiàng)內(nèi)容。

　�。ㄆ撸┨幏劫|(zhì)量書(shū)寫(xiě)評(píng)比。從專家?guī)斐槿�專家�?duì)6-10月份處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每人抽取處方20張進(jìn)行評(píng)選。

　�。ò耍┛咕�藥物專項(xiàng)整治交流座談會(huì)，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗(yàn)交流。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評(píng)比，針對(duì)6-10月份各手術(shù)醫(yī)師每人10份病歷進(jìn)行抽取點(diǎn)評(píng)。

　�。ň牛┧幤凡涣挤磻�(yīng)上報(bào)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，并對(duì)個(gè)別藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行跟蹤、隨訪。對(duì)報(bào)表質(zhì)量高的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　五、活動(dòng)總結(jié)表彰

　　本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動(dòng)設(shè)一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金500元，二等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金300元，三等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金200元，優(yōu)秀組織獎(jiǎng)獎(jiǎng)金300元，優(yōu)秀個(gè)人獎(jiǎng)獎(jiǎng)金100元，各獎(jiǎng)項(xiàng)名額等整個(gè)活動(dòng)結(jié)束后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)決定。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 13

　　為鞏固黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)成果，充分展現(xiàn)全市衛(wèi)生系統(tǒng)精神風(fēng)貌，更好地為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本工作方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)患安全為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，認(rèn)真查找和解決醫(yī)療服務(wù)中存在的突出問(wèn)題，提升質(zhì)量、提高水平，努力改善患者的就醫(yī)感受，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心血站、疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)。將各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入活動(dòng)范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全覆蓋。

　　三、工作目標(biāo)

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)班子和制度建設(shè)。全面落實(shí)各項(xiàng)衛(wèi)生行政管理政策，著力解決綜合管理中存在的水平不高、管理渙散、制度缺失、政令不通等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位紀(jì)律嚴(yán)明、管理嚴(yán)格、政令暢通、心齊氣順的目標(biāo)。

　　（二）加強(qiáng)和規(guī)范質(zhì)量建設(shè)。全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)核心制度，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生管理中存在的規(guī)范不嚴(yán)、操作不當(dāng)、質(zhì)量不高等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位規(guī)程齊全、照章辦事、按規(guī)操作、合理診療的目標(biāo)。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。全面落實(shí)行業(yè)監(jiān)督防控制度，著力解決藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷不規(guī)范、醫(yī)療環(huán)境較差、服務(wù)態(tài)度不好等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位藥品購(gòu)銷規(guī)范、診療環(huán)境優(yōu)化、服務(wù)態(tài)度明顯好轉(zhuǎn)的目標(biāo)。

　　四、工作內(nèi)容

　　（一）加強(qiáng)班子建設(shè)，提升管理能力。一要明確責(zé)任。院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅(jiān)持正確的政績(jī)觀。院長(zhǎng)要盡量減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。二要強(qiáng)化考核。院領(lǐng)導(dǎo)要定期研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度等工作，確立質(zhì)量與安全工作重點(diǎn)目標(biāo)，組織開(kāi)展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對(duì)存在的問(wèn)題，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。要建立科室每周一次、醫(yī)院每月一次的`醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)，查擺問(wèn)題、分析原因，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。三要加強(qiáng)督導(dǎo)。要全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，向社會(huì)公開(kāi)相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽(tīng)取群眾意見(jiàn)；要結(jié)合醫(yī)師定期考核、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)等，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。院長(zhǎng)重點(diǎn)要體現(xiàn)在“接地氣”上。

　�。ǘ�）健全工作制度，建立長(zhǎng)效機(jī)制。一要整章建制。各級(jí)醫(yī)院要根據(jù)職責(zé)分工，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《省醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)實(shí)施細(xì)則》及醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員管理規(guī)定等法律法規(guī)和新醫(yī)改政策要求，結(jié)合實(shí)際，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。二要規(guī)范操作。在具體工作中要嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。三要嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。要根據(jù)相關(guān)制度制定具體的違規(guī)懲處規(guī)定，引導(dǎo)約束全體醫(yī)務(wù)人員按章辦事、按規(guī)操作，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，扭轉(zhuǎn)因制度不落實(shí)、執(zhí)行不力而引發(fā)醫(yī)療安全隱患等問(wèn)題。

　�。ㄈ�）規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。一要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。堅(jiān)決落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。二要加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)窺鏡室等部門感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)等高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。三要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，強(qiáng)化護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與考核，提升護(hù)理服務(wù)水平和質(zhì)量。四要開(kāi)展專項(xiàng)活動(dòng)。各級(jí)醫(yī)院要加強(qiáng)人才培養(yǎng)和技術(shù)引進(jìn)，大力發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科。要開(kāi)展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、科研成果展評(píng)等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。各縣區(qū)衛(wèi)生局要組織開(kāi)展各種形式的理論測(cè)試、督查考核、專家點(diǎn)評(píng)、突擊演練、滿意率調(diào)查等活動(dòng)，檢驗(yàn)質(zhì)量大提升活動(dòng)的成效。五要采取切實(shí)措施，努力降低次均醫(yī)療費(fèi)用。全市各級(jí)公立醫(yī)院要以20xx年次均住院費(fèi)用為基數(shù)，做到零增長(zhǎng)，并采取綜合措施，降低藥占比，努力減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。一是要繼續(xù)執(zhí)行檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度；二是采取切實(shí)措施，提高基本藥物使用率。三級(jí)醫(yī)院基本藥物使用率不得低于15%，二級(jí)醫(yī)院不低于30%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%。新農(nóng)合患者目錄內(nèi)藥品使用率市級(jí)三級(jí)85%以上，市級(jí)二級(jí)90%以上，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%以上；目錄內(nèi)診療項(xiàng)目使用率市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例80%以上，縣級(jí)達(dá)到85%以上；三是繼續(xù)開(kāi)展臨床路徑、單病種費(fèi)用限價(jià)管理；四是開(kāi)展預(yù)約診療、錯(cuò)峰服務(wù)、延長(zhǎng)專家門診時(shí)間等具體措施，使患者的就醫(yī)感受明顯好轉(zhuǎn)。

　　(四)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，注重人才培養(yǎng)。一是強(qiáng)化學(xué)科管理，加大學(xué)科資源投入，增加臨床績(jī)效。加強(qiáng)單位和科室重點(diǎn)學(xué)科管理，建立學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制，明確人員分工，制定學(xué)科規(guī)劃和具體措施，建立醫(yī)療、教學(xué)、科研、財(cái)務(wù)、質(zhì)控人才培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等相關(guān)檔案。加大經(jīng)費(fèi)和設(shè)備投入，單獨(dú)設(shè)帳，加強(qiáng)學(xué)科帶頭人經(jīng)費(fèi)使用自主權(quán)，建立經(jīng)費(fèi)管理監(jiān)督審計(jì)制度，確保經(jīng)費(fèi)按計(jì)劃使用、支出合理規(guī)范。鼓勵(lì)引進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目，提高診療水平，臨床績(jī)效逐年增加。二是強(qiáng)化梯隊(duì)建設(shè)，培養(yǎng)后備人才，提高科研水平。培養(yǎng)學(xué)科帶頭人的管理能力、創(chuàng)新意識(shí)和學(xué)術(shù)水平。深挖后備學(xué)科帶頭人的發(fā)展?jié)摿�，加大人才培養(yǎng)力度，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。建立橫向人才培養(yǎng)制度，學(xué)科內(nèi)每年派出人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，加大人才儲(chǔ)備。明確學(xué)科發(fā)展方向，使其能夠承擔(dān)省市級(jí)科研課題，鼓勵(lì)聯(lián)合攻關(guān)課題，爭(zhēng)取國(guó)家和自然基金課題，每年有在國(guó)內(nèi)外核心期刊雜志發(fā)表的論文，每?jī)赡暧惺袕d級(jí)進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)以上�？蒲谐晒�能夠被廣泛推廣，對(duì)學(xué)科發(fā)展起到推動(dòng)作用。

　�。ㄎ澹�強(qiáng)化防控機(jī)制，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)。深入開(kāi)展權(quán)力運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制建設(shè)，加快推進(jìn)二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全省統(tǒng)一實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件的安裝運(yùn)用，加強(qiáng)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控，全面提升醫(yī)院管理和行風(fēng)建設(shè)水平。一要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。要堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。建立科學(xué)決策機(jī)制，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。要向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過(guò)多種方式（如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等）公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。二要加強(qiáng)物資管理。加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于建立基本藥物制度和藥品管理規(guī)定，嚴(yán)禁擅自網(wǎng)下采購(gòu)。三要加強(qiáng)收費(fèi)管理。嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用一日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者�；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。要接受患者價(jià)格咨詢和費(fèi)用查詢，如實(shí)提供價(jià)格或費(fèi)用信息，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。要完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度，定期對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒(méi)有記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不得收取費(fèi)用。四要加強(qiáng)行風(fēng)督查。充分運(yùn)用衛(wèi)生系統(tǒng)典型案例教育警示醫(yī)務(wù)人員，自覺(jué)抵制醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，堅(jiān)決治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，不斷增強(qiáng)遵紀(jì)守法自律意識(shí)。堅(jiān)持合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理治療，進(jìn)一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益，暢通投訴渠道，及時(shí)處理化解矛盾和糾紛。

　�。�六）開(kāi)展創(chuàng)建活動(dòng)，弘揚(yáng)醫(yī)院文化。通過(guò)一系列創(chuàng)建活動(dòng)，使醫(yī)院形成“優(yōu)質(zhì)、奉獻(xiàn)、誠(chéng)信、創(chuàng)新”的濃厚氛圍。一要開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)建。具體為：加強(qiáng)窗口服務(wù)管理，創(chuàng)新窗口便民方式，配備相當(dāng)工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時(shí)間。科室樓層合理分布，標(biāo)識(shí)指示規(guī)范清晰、醒目易懂。內(nèi)外環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)診區(qū)安全、溫馨。服務(wù)態(tài)度良好，語(yǔ)言文明規(guī)范，不說(shuō)服務(wù)忌語(yǔ)，堅(jiān)決杜絕“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。落實(shí)“首診負(fù)責(zé)制”和“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。提供雙休日辦理出入院手續(xù)服務(wù)，新農(nóng)合患者大病保險(xiǎn)實(shí)行出院即報(bào)。二要開(kāi)展平安醫(yī)院創(chuàng)建。具體為：抓好醫(yī)療安全責(zé)任制、生產(chǎn)安全責(zé)任制、治安消防安全等責(zé)任制的落實(shí)，堅(jiān)決杜絕重特大事故的發(fā)生。強(qiáng)化治安防范工作，認(rèn)真落實(shí)安全責(zé)任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各項(xiàng)安全措施，突出抓好門診、財(cái)務(wù)、藥品、劇、倉(cāng)庫(kù)、微機(jī)、配電室等重點(diǎn)部門的管理。根據(jù)公安部門要求，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)內(nèi)部保衛(wèi)工作，建立健全保衛(wèi)組織，二級(jí)以上醫(yī)院全部設(shè)立警務(wù)室，提高保衛(wèi)人員素質(zhì)，配齊器材和設(shè)備。積極配合公安部門綜合治理醫(yī)院周邊環(huán)境，防止和及時(shí)處置“職業(yè)醫(yī)鬧”，確保醫(yī)院正常工作環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員人身安全。

　　五、實(shí)施步驟

　　（一）工作部署階段（20xx年12月）。

　　市衛(wèi)生局制定下發(fā)方案，全面安排部署。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直各醫(yī)療單位根據(jù)市衛(wèi)生局的安排，結(jié)合本地本單位實(shí)際，制定具體實(shí)施方案，特別是針對(duì)服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高、患者意見(jiàn)大等問(wèn)題要制定具體獎(jiǎng)懲措施，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　（二）組織實(shí)施階段（20xx年12月—20xx年10月）。

　　各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位要制定實(shí)施細(xì)則，全面落實(shí)活動(dòng)各項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)。要加強(qiáng)信息報(bào)送工作，各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)院要及時(shí)將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)開(kāi)展情況以工作信息形式報(bào)送市衛(wèi)生局，每月至少報(bào)送一次。

　�。ㄈ�）督導(dǎo)檢查階段（20xx年11月）。

　　各縣區(qū)衛(wèi)生局對(duì)本轄區(qū)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)落實(shí)情況進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)提升活動(dòng)落到實(shí)處。市衛(wèi)生局將組織力量，對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量大提升活動(dòng)進(jìn)行全面考核測(cè)評(píng)，同時(shí)納入對(duì)縣區(qū)和市直單位考核目標(biāo)。

　　（四）總結(jié)交流階段（20xx年12月）。

　　各縣區(qū)衛(wèi)生局要采取各種形式組織召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，公布檢查和評(píng)價(jià)結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制的建立和完善。在此基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局將對(duì)全市活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行全面總結(jié)通報(bào)。

　　六、工作要求

　　（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，各縣區(qū)衛(wèi)生局成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局要按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，負(fù)責(zé)本轄區(qū)活動(dòng)的具體實(shí)施，并定期向市衛(wèi)生局書(shū)面報(bào)告活動(dòng)進(jìn)展情況。各醫(yī)院要成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)本單位活動(dòng)的具體實(shí)施。

　�。ǘ�）深化活動(dòng)內(nèi)容。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量大提升活動(dòng)方案，積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　　（三）強(qiáng)化責(zé)任追究。探索建立加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、避免或減少投訴上訪和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的體制機(jī)制，落實(shí)跟蹤評(píng)價(jià)和責(zé)任追究制度。通過(guò)追究責(zé)任人、責(zé)任科室和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，促使醫(yī)院服務(wù)態(tài)度明顯改進(jìn)，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

　�。ㄋ模�樹(shù)立行業(yè)典型。加大宣傳工作力度，注重樹(shù)立和宣傳行業(yè)先進(jìn)典型事例，及時(shí)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在全社會(huì)大力宣傳，弘揚(yáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)精神，進(jìn)一步提升全市衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 14

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)上級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、活動(dòng)目標(biāo)

　　通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識(shí)、規(guī)范診療意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標(biāo)的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、活動(dòng)內(nèi)容

　　為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)取得實(shí)效，20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)將重點(diǎn)開(kāi)展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實(shí)、急診能力建設(shè)、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)（詳見(jiàn)附件）。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段

　　制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案》，召開(kāi)專題活動(dòng)部署會(huì)議。

　　（二）組織實(shí)施階段

　　1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認(rèn)真組織自查，以查促建，糾建結(jié)合，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　2.市衛(wèi)計(jì)委組織對(duì)各醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，上半年和下半年各一次。對(duì)于工作開(kāi)展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)于工作不力，醫(yī)療質(zhì)量差的單位通報(bào)批評(píng)，檢查結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。

　�。ㄈ�）總結(jié)提高階段

　　各醫(yī)院總結(jié)活動(dòng)成效，20xx年x月15日前以電子版形式報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。市衛(wèi)計(jì)委將總結(jié)、推廣好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，并組織召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，探索建立提升醫(yī)療質(zhì)量的.長(zhǎng)效機(jī)制。

　　五、活動(dòng)要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量的意義和重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行一把手負(fù)總責(zé)，強(qiáng)化職責(zé)分工，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織實(shí)施好醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)。

　�。ǘ�）認(rèn)真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際制訂具體方案，20xx年x月18日前報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。在組織實(shí)施過(guò)程中，要不斷細(xì)化工作措施，分步驟、分階段達(dá)到各項(xiàng)目標(biāo)，確保工作取得實(shí)效。

　�。ㄈ�）探索長(zhǎng)效機(jī)制，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 15

　　醫(yī)療質(zhì)量安全管理及改進(jìn)措施今年以來(lái)，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院的醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，我院實(shí)際情況，采取以下措施，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量。

　　一、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

　　1.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度教育，使全院醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅(jiān)持以病人為中心的`服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，盡量滿足病人需求。建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制，責(zé)任到人。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果。隨時(shí)告知并簽署相關(guān)書(shū)面材料，做到預(yù)防在先，發(fā)現(xiàn)在早，處置在小的原則。

　　2.加強(qiáng)病例文書(shū)自查質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病案質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練全面提高醫(yī)務(wù)人員義務(wù)素質(zhì)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全組織管理，保證醫(yī)療安全，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故。

　　3.推行醫(yī)療安全例會(huì)制度。每月召開(kāi)一次會(huì)議，由全體職工參加，充分學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《物權(quán)法》中醫(yī)療部分，分析醫(yī)療安全形勢(shì)，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度，對(duì)醫(yī)學(xué)新理論、新技術(shù)、新方法進(jìn)行培訓(xùn)。

　　二、存在的問(wèn)題和不足

　　1.隨意使用抗生素，以及不合理的聯(lián)合用藥和試探性用藥，對(duì)病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素

　　2.醫(yī)患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內(nèi)容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。

　　3.時(shí)有出現(xiàn)拒絕病人情況，私自轉(zhuǎn)走病人，以及不按時(shí)上下班，出現(xiàn)工作脫節(jié)現(xiàn)象

　　4.醫(yī)院的各項(xiàng)設(shè)施設(shè)備比較落后，有很多業(yè)務(wù)無(wú)法開(kāi)展，只能看小病等。

　　三、改進(jìn)措施

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、制度以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范

　　2.嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，提高醫(yī)師的基本操作機(jī)能

　　3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

　　4.自覺(jué)維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　5.改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，嚴(yán)禁出現(xiàn)生、冷、硬、頂、推、現(xiàn)象。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 16

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕27號(hào)）要求，鞏固“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”積極成果，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供持續(xù)動(dòng)力，充分發(fā)揮公立醫(yī)院在保障和改善民生中的重要作用，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，在“十四五”期間，高舉公益性旗幟，堅(jiān)持新發(fā)展理念，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，以區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)和設(shè)置為引領(lǐng)，以學(xué)科、人才隊(duì)伍和信息化建設(shè)為支撐，以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研、醫(yī)院管理提升為重點(diǎn)，以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指數(shù)為標(biāo)尺，促進(jìn)自治區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力再上新臺(tái)階。通過(guò)打造一批醫(yī)療質(zhì)量過(guò)硬、醫(yī)療服務(wù)高效、醫(yī)院管理精細(xì)、滿意度較高的公立醫(yī)院，推動(dòng)自治區(qū)公立醫(yī)院整體進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段。到2025年，初步構(gòu)建與自治區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與居民健康新需求相匹配，上下聯(lián)動(dòng)、區(qū)域協(xié)同、醫(yī)防融合、中（蒙）西醫(yī)并重、優(yōu)質(zhì)高效的公立醫(yī)院體系，為落實(shí)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供更加有力的保障。

　　二、重點(diǎn)建設(shè)行動(dòng)

　　（一）建設(shè)高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，在“十四五”時(shí)期圍繞推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心（含區(qū)級(jí)區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療中心）建設(shè)設(shè)置和管理工作。實(shí)施“千縣工程”旗縣醫(yī)院能力建設(shè)和旗縣級(jí)中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)院綜合能力提升項(xiàng)目，補(bǔ)齊旗縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力短板，逐步實(shí)現(xiàn)旗縣域內(nèi)醫(yī)療資源整合共享，有效落實(shí)旗縣醫(yī)院在旗縣域醫(yī)共體的龍頭作用和城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中的橋梁紐帶作用。全面實(shí)施中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）振興發(fā)展重大工程，開(kāi)展國(guó)家中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工程、中醫(yī)特色重點(diǎn)醫(yī)院、中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)疫病防治和緊急醫(yī)學(xué)救援基地等項(xiàng)目建設(shè)，促進(jìn)中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)院特色發(fā)展，發(fā)揮中（蒙）西醫(yī)協(xié)同引領(lǐng)作用。到2025年，在自治區(qū)東部、中部和西部布局建設(shè)3-5個(gè)專科類和綜合類國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，在赤峰市、通遼市、包頭市和鄂爾多斯市建設(shè)以腫瘤、神經(jīng)、心血管、兒科、呼吸和創(chuàng)傷、中醫(yī)（蒙醫(yī)）等�？茷橹攸c(diǎn)的自治區(qū)級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，持續(xù)推動(dòng)盟市級(jí)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，“千縣工程”試點(diǎn)和中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）綜合能力提升項(xiàng)目支持的旗縣醫(yī)院達(dá)到三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力水平，形成國(guó)家級(jí)、自治區(qū)級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心為骨干，高水平盟市級(jí)和旗縣級(jí)醫(yī)院為支點(diǎn)，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體為載體的高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，在疑難疾病、重大疾病、重大疫情的醫(yī)療救治、大數(shù)據(jù)集成、科研成果轉(zhuǎn)化等方面發(fā)揮協(xié)同作用，帶動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

　�。ǘ�）建設(shè)臨床重點(diǎn)�？迫�。以滿足重大疾病臨床診療需求為導(dǎo)向，實(shí)施臨床重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)“百千萬(wàn)工程”，圍繞特色�？�、平臺(tái)專科、薄弱專科，加強(qiáng)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，支持腫瘤、心腦血管、老年健康、精神心理、兒科、婦產(chǎn)、傳染病和口腔等薄弱領(lǐng)域重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)，加強(qiáng)中醫(yī)（蒙醫(yī)）優(yōu)勢(shì)專科建設(shè)，提升中醫(yī)（蒙醫(yī)）內(nèi)涵和療效，以�？瓢l(fā)展帶動(dòng)診療能力和水平提升，為開(kāi)展先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、高難度手術(shù)和疑難復(fù)雜疾病診療提供支撐。到2025年，建立橫向到邊、縱向到底，覆蓋全區(qū)的臨床�？品�務(wù)體系，建設(shè)一批國(guó)家、自治區(qū)、盟市、旗縣級(jí)臨床重點(diǎn)�？�，形成重點(diǎn)突出、特色鮮明、結(jié)構(gòu)合理的臨床重點(diǎn)專科群，全區(qū)專科醫(yī)療服務(wù)能力和同質(zhì)化水平顯著提升。

　�。ㄈ�）建設(shè)高質(zhì)量人才隊(duì)伍。深化醫(yī)教協(xié)同，強(qiáng)化醫(yī)院教學(xué)和人才培養(yǎng)職能，對(duì)接醫(yī)療技術(shù)、臨床科研、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)等不同領(lǐng)域人才需求，加快公立醫(yī)院高質(zhì)量人才隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)急需緊缺專業(yè)人才的培養(yǎng)，穩(wěn)步推進(jìn)住院醫(yī)師、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，支撐相應(yīng)高水平臨床專科能力建設(shè)。加強(qiáng)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才培養(yǎng)，支撐公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合。建立符合中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）特點(diǎn)的人才培養(yǎng)模式，強(qiáng)化中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）特色人才隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)中醫(yī)（蒙醫(yī)）疫病防治和緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍建設(shè)，打造高水平中醫(yī)（蒙醫(yī)）疫病防治隊(duì)伍。優(yōu)化專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，形成�？瓢l(fā)展互相支撐、專業(yè)結(jié)構(gòu)配比合理的人才隊(duì)伍。加強(qiáng)公立醫(yī)院行政管理人才培養(yǎng)，尤其要加強(qiáng)負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、信息化建設(shè)、經(jīng)濟(jì)管理等精細(xì)化管理人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高管理人員的政治素質(zhì)、專業(yè)能力和管理水平。到2025年，基本建成支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的專業(yè)技術(shù)和醫(yī)院管理人才隊(duì)伍。

　　（四）建設(shè)“三位一體”智慧醫(yī)院。將信息化作為醫(yī)院基本建設(shè)的優(yōu)先領(lǐng)域，推動(dòng)二級(jí)以上醫(yī)院5G網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；建設(shè)電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院信息平臺(tái)，開(kāi)展智慧醫(yī)院分級(jí)評(píng)估工作，積極開(kāi)展預(yù)約診療、互聯(lián)網(wǎng)診療、電子處方流轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，到2023年，呼包鄂烏四市完成醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)和質(zhì)控平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)互認(rèn)；2022年三級(jí)醫(yī)院、2023年二級(jí)以上醫(yī)院落實(shí)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建數(shù)字化建設(shè)工作。鼓勵(lì)有條件的公立醫(yī)院加快應(yīng)用智能可穿戴設(shè)備、人工智能輔助診斷和治療系統(tǒng)等智慧服務(wù)軟硬件，提高醫(yī)療服務(wù)的智慧化、個(gè)性化水平，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，落實(shí)國(guó)家和行業(yè)信息化標(biāo)準(zhǔn)。到2022年，全區(qū)二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級(jí)別分別達(dá)到3級(jí)和4級(jí)，智慧服務(wù)平均級(jí)別力爭(zhēng)達(dá)到2級(jí)和3級(jí)，智慧管理平均級(jí)別力爭(zhēng)達(dá)到1級(jí)和2級(jí)，能夠支撐線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)新模式。到2025年，建成一批發(fā)揮示范引領(lǐng)作用的`智慧醫(yī)院，線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式形成，醫(yī)療服務(wù)區(qū)域均衡性進(jìn)一步增強(qiáng)。

　　三、能力提升行動(dòng)

　�。ㄒ唬�實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)。完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強(qiáng)各級(jí)質(zhì)控中心建設(shè)與管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度不斷鞏固。以年度“國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”為指引，推進(jìn)目標(biāo)管理。實(shí)施手術(shù)質(zhì)量安全、病案內(nèi)涵提升等相關(guān)專項(xiàng)行動(dòng)。推進(jìn)二級(jí)及以上公立醫(yī)院病案首頁(yè)、醫(yī)學(xué)名詞、疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”，充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，加快公立醫(yī)院臨床路徑管理制度建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)院利用信息化技術(shù)擴(kuò)大處方審核和點(diǎn)評(píng)的范圍，合理診療和合理用藥指標(biāo)不斷改善。公立醫(yī)院通過(guò)國(guó)家級(jí)、自治區(qū)級(jí)臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目數(shù)和通過(guò)率持續(xù)提升，不斷推進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)和檢查資料共享。認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作，落實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。

　�。ǘ�）實(shí)施患者體驗(yàn)提升行動(dòng)。推動(dòng)公立醫(yī)院“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，2022年底全區(qū)二級(jí)以上公立醫(yī)院要建立患者綜合服務(wù)中心（窗口），推進(jìn)健康管理、健康教育、疾病預(yù)防、預(yù)約診療、門診和住院等一體化服務(wù)，形成公立醫(yī)院醫(yī)防融合服務(wù)新模式，進(jìn)一步提升患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度。持續(xù)健全預(yù)約診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、臨床路徑管理、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)務(wù)社工和志愿者、多學(xué)科診療、日間醫(yī)療服務(wù)、合理用藥管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、滿意度管理等醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域十項(xiàng)制度，2022年底前全區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院預(yù)約診療平臺(tái)要全部接入盟市健康信息平臺(tái)；中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)院推進(jìn)“治未病”健康服務(wù)提升工程，深入實(shí)施“方便看中醫(yī)（蒙醫(yī)），放心用中藥（蒙藥）”行動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)持續(xù)改善。建立針對(duì)疑難復(fù)雜疾病、重大突發(fā)傳染病等重大疾病的救治與管理制度，形成患者接診、治療、轉(zhuǎn)診、管理的科學(xué)流程。二級(jí)以上公立醫(yī)院要加強(qiáng)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦、危重兒童和新生兒等五大救治中心建設(shè)，構(gòu)建快速、高效、廣覆蓋的急危重癥醫(yī)療救治體系。以醫(yī)聯(lián)體為載體、以信息化為支撐，不斷增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，將患者安全管理融入醫(yī)院管理各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。做好醫(yī)患溝通，完善醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理機(jī)制。

　　（三）實(shí)施醫(yī)院管理提升行動(dòng)。提升醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范化水平，堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對(duì)公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，凝練支撐高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)院先進(jìn)文化。明確公立醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)，落實(shí)各崗位工作要求和重點(diǎn)任務(wù)，形成分工明確、密切協(xié)作、高效運(yùn)行的管理體系。提升醫(yī)院管理精細(xì)化水平，建立基于數(shù)據(jù)循證的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理決策支持系統(tǒng)。建設(shè)耗材和藥品入銷存、物價(jià)、特殊醫(yī)保提示、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、基本藥物提示等全鏈條信息管理體系，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。以大數(shù)據(jù)方法對(duì)醫(yī)院病種組合指數(shù)、成本產(chǎn)出、醫(yī)生績(jī)效等進(jìn)行從定性到定量評(píng)價(jià)，提高效率、節(jié)約費(fèi)用。探索醫(yī)院后勤“一站式”服務(wù)，建設(shè)后勤智能綜合管理平臺(tái)，全面提升后勤管理的精細(xì)化和信息化水平，降低萬(wàn)元收入能耗支出。提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平，建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、預(yù)算績(jī)效管理、內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，規(guī)范開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部輔助性、支持性服務(wù)流程，促進(jìn)資源有效分配和使用，確保醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。加強(qiáng)醫(yī)院安防系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)院安全秩序管理法治化、專業(yè)化、智能化水平。

　�。ㄋ模�實(shí)施臨床科研提升行動(dòng)。持續(xù)推進(jìn)“科衛(wèi)協(xié)同”機(jī)制，積極爭(zhēng)取國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，聯(lián)合推進(jìn)自治區(qū)臨床醫(yī)學(xué)研究中心評(píng)選工作、加大重點(diǎn)科研平臺(tái)建設(shè)力度、組織實(shí)施重大科技創(chuàng)新項(xiàng)目，針對(duì)我區(qū)重點(diǎn)疾病，引進(jìn)項(xiàng)目、引進(jìn)技術(shù)，開(kāi)展科技攻關(guān)研究，提升重點(diǎn)疾病中（蒙）西醫(yī)協(xié)同診療能力。以領(lǐng)先學(xué)科建設(shè)為抓手，提升公立醫(yī)院的科研能力建設(shè)，打造一批代表內(nèi)蒙古的領(lǐng)先重點(diǎn)學(xué)科。圍繞鼠疫和新冠肺炎等重點(diǎn)傳染病、布氏桿菌病等人畜共患病，地方病及重大疾病和慢性非傳染性疾病等開(kāi)展防控研究。積極推廣科技成果與適宜技術(shù)項(xiàng)目，從多學(xué)科、多角度加強(qiáng)對(duì)外技術(shù)交流合作，廣泛開(kāi)展與全國(guó)各省市以及周邊國(guó)家技術(shù)交流與合作。

　　四、工作安排

　�。ㄒ唬﹩�動(dòng)階段（2022年9月-10月）。自治區(qū)、盟市結(jié)合實(shí)際，制定公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)具體實(shí)施方案，明確公立醫(yī)院工作任務(wù)，結(jié)合實(shí)際研究制定推進(jìn)各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)的時(shí)間表、路線圖。

　　（二）組織實(shí)施階段（2022年10月至2025年1月）。有計(jì)劃、分步驟落實(shí)各項(xiàng)工作。各盟市衛(wèi)生健康行政部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)有關(guān)工作落實(shí)情況進(jìn)行指導(dǎo)，并于每年12月底前向自治區(qū)衛(wèi)生健康委報(bào)送年度工作情況。

　　（三）跟蹤評(píng)估。落實(shí)國(guó)家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指數(shù)并進(jìn)行年度評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，通過(guò)線上線下相結(jié)合、以線上為主的方式開(kāi)展評(píng)估，并以適當(dāng)方式公布評(píng)估結(jié)果，持續(xù)推動(dòng)各項(xiàng)工作任務(wù)落地見(jiàn)效。

　　五、組織實(shí)施

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識(shí)促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要意義，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。各公立醫(yī)院要把握發(fā)展契機(jī)，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，結(jié)合現(xiàn)狀加強(qiáng)統(tǒng)籌謀劃，明確階段目標(biāo)，努力實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

　�。ǘ�）同步推進(jìn)改革。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要在抓好公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，通過(guò)深化改革破解體制機(jī)制問(wèn)題。要大力推進(jìn)分級(jí)診療體系和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，解決分級(jí)診療體系和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的體制機(jī)制問(wèn)題。深入推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效考核，發(fā)揮績(jī)效考核與高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)的協(xié)同作用，形成推動(dòng)公立醫(yī)院改革發(fā)展的合力。

　　（三）做好總結(jié)宣傳。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)工作成效的宣傳，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展?fàn)I造良好的社會(huì)輿論環(huán)境。各級(jí)衛(wèi)生健康委要結(jié)合發(fā)展指數(shù)年度評(píng)估結(jié)果，對(duì)高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)院典型經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行宣傳推廣，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，帶動(dòng)公立醫(yī)院整體實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 17

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委20xx年衛(wèi)生計(jì)生工作安排和湖南省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]28號(hào)）、邵陽(yáng)市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)邵陽(yáng)市20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（邵衛(wèi)計(jì)辦發(fā)[20xx]3號(hào)）文件要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　深入貫徹落實(shí)黨的十八屆四中、五中全會(huì)和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，堅(jiān)持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為、落實(shí)患者安全目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善群眾就醫(yī)感受。

　　二、工作范圍

　　全縣各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┙�立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系

　　1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)各專業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以病理、檢驗(yàn)、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。

　　2.擴(kuò)大室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　3.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　4.加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。

　　5.加強(qiáng)住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。

　�。ǘ�）分級(jí)診療管理工作

　　1、明確分級(jí)診療職責(zé)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)診療工作職責(zé)。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強(qiáng)化臨床路徑工作落實(shí)，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過(guò)度醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，強(qiáng)化全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步推行按病種付費(fèi)方式改革。

　　3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等工作的實(shí)施，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制和門急診服務(wù)工作機(jī)制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受�；颊叩闹委�、轉(zhuǎn)診、報(bào)銷等程序做到合理有序、無(wú)縫銜接。

　　4、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，以推動(dòng)病理、影像等專業(yè)遠(yuǎn)程會(huì)診工作為基礎(chǔ)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血�。�急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）、兒童先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)、四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　1.完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　2.研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　3.通過(guò)信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　　（四）加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理。開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量和精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。

　　1.建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評(píng)估工作機(jī)制。

　　2.制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。

　　4.加強(qiáng)對(duì)接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　�。ㄎ澹┨嵘�縣級(jí)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平

　　1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全作為管理的`重中之重，全面開(kāi)展自查自糾，督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平；

　　2、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？颇芰�建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點(diǎn)，加大�？颇芰�建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　四、實(shí)施步驟

　　（一）啟動(dòng)階段

　　縣衛(wèi)計(jì)局制定實(shí)施方案，分解任務(wù)，啟動(dòng)20xx年全縣提升醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)工作，召開(kāi)提升醫(yī)療質(zhì)量工作推進(jìn)會(huì)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于3月15日前向縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股上報(bào)實(shí)施方案

　　（二）實(shí)施階段

　　1．完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責(zé)，開(kāi)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和質(zhì)量督查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

　　2.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系的建設(shè)，利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理、影像等專業(yè)的開(kāi)展，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。

　　3.分級(jí)診療工作試點(diǎn)。以高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病為抓手，實(shí)施分級(jí)診療試點(diǎn)工作，在3月底以前開(kāi)展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級(jí)管理體系建設(shè)及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日常管理試點(diǎn)工作。

　　4.推進(jìn)重點(diǎn)病種控費(fèi)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病要嚴(yán)格控制診療費(fèi)用，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，出臺(tái)具體措施，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　5.開(kāi)展日間手術(shù)工作。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍。

　�。ㄈ�）總結(jié)階段

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將今年提升醫(yī)療質(zhì)量工作實(shí)施情況匯總材料于x月底前報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)�？h衛(wèi)計(jì)局成立由局長(zhǎng)陳輝同志任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副組長(zhǎng)，其他班子成員任副組長(zhǎng)，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的提升醫(yī)療質(zhì)量工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機(jī)制，具體負(fù)責(zé)所聯(lián)單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實(shí)施方案，分解任務(wù)目標(biāo)，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作要求。

　　（二）強(qiáng)化工作措施。

　　一是開(kāi)展基層調(diào)研，出臺(tái)醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法；

　　二是注重發(fā)揮市、縣級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；

　　三是開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理意識(shí)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性；

　　四是定期總結(jié)，開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)交流。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)輿論宣傳。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的挖掘，對(duì)優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會(huì)公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專欄、�？�、專題節(jié)目，揚(yáng)正氣，樹(shù)標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好工作氛圍。

　　醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營(yíng)方案 18

　　為深入貫徹落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔20xx〕765號(hào)）精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實(shí)施方案》（吳衛(wèi)計(jì)發(fā)〔20xx〕391號(hào)）和我市的實(shí)際，制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（20xx-20xx年）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕33號(hào)）精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的`醫(yī)療服務(wù)。

　　二、工作范圍

　　在全市各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展，重點(diǎn)是一、二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。

　　三、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強(qiáng)重點(diǎn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗(yàn)、影像、病案等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。

　　一是擴(kuò)大室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　二是加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程病理和影像診斷等專業(yè)運(yùn)用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　三是加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。

　　四是加強(qiáng)住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。

　　（二）加強(qiáng)疾病分級(jí)診療過(guò)程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療”制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關(guān)疾病在不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，提高同質(zhì)化水平。

　　二是暢通機(jī)制，無(wú)縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援等工作模式，落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制，打破疾病管理的機(jī)構(gòu)壁壘。

　　三是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)門、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對(duì)長(zhǎng)期慢性病患者、復(fù)診患者的門急診服務(wù)工作機(jī)制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，提高患者疾病長(zhǎng)期診療過(guò)程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。要結(jié)合實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　一是完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　二是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　三是通過(guò)信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　�。ㄋ模┨嵘�市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。要以市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。

　　一是強(qiáng)化市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。

　　二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院專科能力建設(shè)。

　　三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　�。ㄎ澹┕膭�(lì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展，并加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。

　　一是建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評(píng)估工作機(jī)制。

　　二是開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　三是開(kāi)展日間手術(shù)的臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。四是加強(qiáng)對(duì)接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　�。�六）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿意度。

　　一是嚴(yán)格落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作制度，依法執(zhí)業(yè)。

　　二是規(guī)范診療，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。杜絕對(duì)診療活動(dòng)和醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導(dǎo)消費(fèi)者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　三是嚴(yán)格落實(shí)《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感基本要求》，加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

　　四、保障措施

　　為確保我市各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計(jì)局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合我市的實(shí)際，

　　一是成立青銅峽市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，擬下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事四個(gè)質(zhì)控小組。四個(gè)質(zhì)控小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計(jì)劃、質(zhì)控指標(biāo)；定期對(duì)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)考核，完成季度和年度信息分析、結(jié)果匯總及上報(bào)工作；分析梳理相關(guān)專業(yè)存在的問(wèn)題，擬定培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施培訓(xùn)。

　　二是從自治區(qū)聘請(qǐng)專家進(jìn)行第三方考核、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作。三是各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)完善本機(jī)構(gòu)的質(zhì)控組織體系，落實(shí)主體責(zé)任，實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作。通過(guò)各質(zhì)控組織各項(xiàng)工作的實(shí)施，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至我市醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。

　　五、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段。各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一安排，迅速啟動(dòng)，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)會(huì)議精神，把活動(dòng)精神傳達(dá)給每一位醫(yī)務(wù)人員，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)有效落實(shí)。

　　（二）組織實(shí)施階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)的工作實(shí)際，有計(jì)劃、分步驟地組織實(shí)施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點(diǎn)、多措并舉、積極創(chuàng)新、強(qiáng)化督查，特別是要開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量示范醫(yī)院（科室、崗位、個(gè)人）”創(chuàng)建活動(dòng)，做到推進(jìn)有力度、做法有特色、工作有亮點(diǎn)，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。

　　（三）總結(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)工作開(kāi)展情況，并將總結(jié)報(bào)告（包括取得的成績(jī)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）及《市衛(wèi)生計(jì)生委（局）提升醫(yī)療質(zhì)量工作信息匯總表》（見(jiàn)附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報(bào)我局。同時(shí)，各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)工作中的亮點(diǎn)，積極培育典型，并通過(guò)各種媒體進(jìn)行宣傳報(bào)道，推廣可取的'經(jīng)驗(yàn)和做法。我局通過(guò)半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開(kāi)展情況，結(jié)合各單位問(wèn)題梳理情況，提出整改意見(jiàn)和下一步的工作計(jì)劃，并對(duì)工作突出的機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行表彰。

　　六、工作要求

　　（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要成立組織，加強(qiáng)對(duì)落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、職責(zé)落實(shí)；要按照進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃和本實(shí)施方案的要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制訂有針對(duì)性的工作方案，明確工作目標(biāo)和計(jì)劃，建立完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實(shí)施，抓好各項(xiàng)任務(wù)措施的貫徹落實(shí)。

　�。ǘ�）明確目標(biāo)，精心組織。要根據(jù)群眾反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題和醫(yī)療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作重點(diǎn)內(nèi)容，做到提出一項(xiàng)落實(shí)一項(xiàng)。對(duì)尚不具備開(kāi)展條件的提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作內(nèi)容，要納入中長(zhǎng)期工作安排，逐步努力達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵(lì)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復(fù)制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)信息上報(bào)，加大宣傳力度。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時(shí)上報(bào)好經(jīng)驗(yàn)、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報(bào)道態(tài)勢(shì)，發(fā)揮典型示范帶動(dòng)作用，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

　�。ㄋ模┙�立提升醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要在落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作過(guò)程中，不斷鞏固成果，總結(jié)同時(shí)積極借鑒其他機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員、群眾評(píng)價(jià)結(jié)果，不斷調(diào)整和完善有關(guān)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，形成改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化、常規(guī)化。

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