醫(yī)療事故司法鑒定申請書格式

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　　申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯(lián)系電話：___________________

　　被申請人：___________________醫(yī)院。地址：___________________路_____________號，聯(lián)系電話：_________________

　　法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長。

　　申請事項(xiàng)

　　1、申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定

　　3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_________________

　　_______________年_______________月_______________日

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