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【精】調(diào)解協(xié)議書

　　在快速變化和不斷變革的今天，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。協(xié)議到底怎么寫才合適呢？以下是小編整理的調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

【精】調(diào)解協(xié)議書

調(diào)解協(xié)議書1

　　申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________

　　被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________

　　糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內(nèi)容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內(nèi)容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：

　　_____________，尚余____________________未還。

　　因_______________________________ ，引起糾紛，申請調(diào)解。

　　本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調(diào)解委員會調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理條件，在人民調(diào)解員____________主持調(diào)解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：

　　1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。

　　2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。

　　本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自

　　己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。

　　雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向XX縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。

　　本協(xié)議一式________份，由雙方當事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　申請人（簽名）____________被申請人（簽名）____________

　　_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

　　調(diào)解員（簽名）___________記錄人（簽名）___________

　　人民調(diào)解委員會（蓋章）

　　______年____月____日

調(diào)解協(xié)議書2

　　甲方：

　　乙方：男漢族歲省縣鄉(xiāng) 村人。

　　女漢族歲省縣鄉(xiāng) 村人。

　　年月日，乙方、、人乘坐甲方縣公司的號大客車，大客車在路段發(fā)生交通事故，（詳情見公交認字（）第號）造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

　　1、乙方于年月日住院至年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按個月計算 × = 元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于年月日住院至年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按個月計算 × = 元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

　　甲方：乙方：

　　______年______月_______日

調(diào)解協(xié)議書3

　　當事人：田_、女、漢族、現(xiàn)年51歲、文盲、銅廠村委會大河邊村村民

　　趙_，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會大河邊村村民

　　趙_，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會大河邊村村民

　　大河鎮(zhèn)大水昝煤礦

　　案由：20_年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經(jīng)檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作醫(yī)學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調(diào)處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。

　　一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

　　二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

　　三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;

　　四、補償款分兩次付清，20_年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據(jù)為證;

　　五、本協(xié)議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產(chǎn)、生活;

　　六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

　　七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

　　當事人簽字：

　　調(diào)解單位：_法律援助工作站

　　20_年10月10日

調(diào)解協(xié)議書4

　　甲方：_______________，地址：_______________市__________街__________號，法定代表人：_______________，職務：____________

　　乙方：______________，地址：_______________市__________街_____號，會議代表：____________

　　為了切實保障債權人的利益，給債務人___重振的機會，共謀發(fā)展。甲乙雙方經(jīng)過反復協(xié)商，就___整頓和解的有關事宜達成如下協(xié)議：

　　1、___將以公司近兩年的[[盈利]]作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。

　　2、清償債務的辦法。每季度___與債權人會議結算一次，清償?shù)膫钣蓚鶛嗳藭h按比例分配給債權人。

　　3、清償債務的期限。近兩年內(nèi)必須償還債權總額的____%，剩余款項必須在三年內(nèi)還清。

　　4、關于債務的減免數(shù)額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。

　　5、在整個整頓期間，債務人將接受債權人會議的監(jiān)督。___一切重大經(jīng)營決策的變化必須征求債權人會議的意見，并按月呈報企業(yè)財務狀況的有關會計報表，不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。以上各項經(jīng)人民法院許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產(chǎn)生法律效力以后形成的債權人不發(fā)生效力。

　　甲方：____法定代表人：_______________（簽字）

　　乙方：____法定代表人：_______________（簽字）

　　會議代表：_______________（簽字）___年___月___日

調(diào)解協(xié)議書5

　　__________人民法院

　　離婚調(diào)解書

　　(人民法院在審理過程中主持調(diào)解的)

　　( )民字第號

　　原告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)

　　被告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)

　　(當事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)

　　本院于________年______月______日立案受理了原告訴被告___________(寫明案由)一案。依法由審判員……適用簡易程序公開(或不公開)進行了審理。(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)

　　本案在審理過程中，經(jīng)人民法院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

　　……(寫明協(xié)議的內(nèi)容)。

　　……(寫明訴訟費用的負擔)。

　　雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。

　　審判員___________

　　_______年______月______日

　　(院印)

　　書記員___________

　　注：

　　1.本樣式供人民法院在當事人一方要求調(diào)解而達成調(diào)解協(xié)議時制作具有法律效力的民事調(diào)解書時使用。

　　2.“協(xié)議內(nèi)容”，是指當事人自愿達成解決爭訟的協(xié)議條款�！霸V訟費用的負擔”，如果是由雙方當事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項內(nèi)容予以寫明;如果訴訟費用是由人民法院決定的，應當在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫明。

　　3.;離婚調(diào)解書經(jīng)書記員核對無異后，加蓋“本件與原本核對無異”章。

調(diào)解協(xié)議書6

　　甲方：性別：

　　身份證號：

　　住址：

　　聯(lián)系方式：

　　乙方：性別：

　　身份證號：

　　住址：

　　聯(lián)系方式：

　　男、女雙方于______年______月相戀，于______年______月_______日在民政局辦理結婚登記，并于______年______月_______日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方商量達成一致意見，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、撫養(yǎng)權及撫養(yǎng)費：

　　婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活;由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月____日前向支付人民幣元至孩子能夠獨立生活時止。如期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開支(如醫(yī)療費、教育費等)，上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行商量一致的，則以雙方協(xié)議為準。

　　1、撫養(yǎng)費支付方式：

　　2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶：

　　開戶名：

　　賬號：

　　開戶行：

　　三、有探視孩子的'權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：。

　　四、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

　　(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：

　　(2)房屋：夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：

　　(3)夫妻其他共有財產(chǎn)：

　　分配方式：

　　五、債權與債務的處理：

　　1、夫妻共同債權：

　　分配方式：

　　2、夫妻共同債務：

　　承擔方式：

　　3、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

　　六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會留存一份，具有同等法律效力。

　　七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù);或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。

　　男方：女方：

　　簽訂時間：年月日簽訂時間：年月日

　　人民調(diào)解員(簽字)：調(diào)解委員會(蓋章)：

調(diào)解協(xié)議書7

　　甲方：年齡：住址：身份證號碼：

　　乙方：年齡：住址：身份證號碼：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

　　一、各方確認甲方于年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方于年月日治療終結出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為 %，方責任為 %，方責任為 %；

　　四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整（大寫：萬元）；方支付方墊付甲方的各種費用元（大寫：萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　丙方：

　　丁方：

　　見證人（簽字）

　　簽約日期：年月日

　　簽約地點：

調(diào)解協(xié)議書8

　　甲方：高桂時，男，漢族，（戴桂華之配偶）

　　身份證：

　　乙方：錢祝，男，漢族，（袁春霞之配偶）

　　身份證：

　　20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：

　　一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整；該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

　　二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；

　　三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期

調(diào)解協(xié)議書9

　　甲方：___________醫(yī)院

　　乙方（或患者近親屬）：

　　患者基本情況：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　住址：

　　住院號：

　　經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方：

　　三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權利。

　　四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　________年______月____日

調(diào)解協(xié)議書10

　　當事人：____________(甲方)

　　法定代表人：____________

　　當事人：____________(乙方)

　　法定代表人：____________

　　調(diào)解人：____________律師事務所律師(甲方委托)

　　____________律師事務所律師(乙方委托)

　　甲方稱：___________________________________________

　　乙方辯稱：________________________________________

　　甲乙雙方律師對雙方當事人的理由進行分析認為：

　　___________________________________________________

　　甲乙雙方當事人，本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1.________________________________________________

　　2.________________________________________________

　　以上協(xié)議，雙方均愿履行。履行日期為協(xié)議生效后__________個月內(nèi)履行完畢。

　　本調(diào)解協(xié)議書自_________年__________月__________日起生效。

　　甲方：_______________________

　　法定代表人：_______________________

　　乙方：_______________________

　　法定代表人：_______________________

　　甲方律師：_____律師事務所______律師

　　乙方律師：_____律師事務所______律師

　　__________年__________月_________日

調(diào)解協(xié)議書11

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下和解協(xié)議：

　　一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動關系。

　　二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

　　三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

　　四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。

　　五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：乙方（簽名）：

　　代表簽字：

　　年月日

調(diào)解協(xié)議書12

　　甲方:

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　擔保人：

　　身份證號碼：

　　乙方于_____年_____月_____日向因資金周轉(zhuǎn)向甲方借款人民幣十二萬元（￥120000元），現(xiàn)經(jīng)甲、乙及擔保人三方友好協(xié)商，本著互解互諒、誠實守信的原則，達成本協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方將乙方抵押的車輛魯HBR719號工程車返還給乙方。

　　二、乙方保證在_____年_____月_____日返還借款給甲方人民幣伍萬元（￥50000元）；余款人民幣柒萬元（￥70000元）在_____年_____月_____日返還給甲方。

　　三、如乙方未按上述時間約定還清任何一筆（即足額），魯HBR719號工程車的所有權歸甲方所有，甲方有權變更車輛的所有權登記（即車輛行駛證登記）。

　　四、乙方保證：在甲方給予還款寬限期期間，不轉(zhuǎn)移、不出售、不抵押、不變賣，否則，自愿承擔違約金伍萬元。

　　五、如到期未還清，愿按月利率_____‰(大寫：__________)計付逾期利息，并承擔因追償發(fā)生的：訴訟費、保全費、律師費、差旅費、執(zhí)行費、公告費等等，訴訟管轄地為：萊西市人民法院。立此為據(jù)。

　　甲方：

　　乙方：

　　擔保人：

　　_____年_____月_____日

調(diào)解協(xié)議書13

　　肇事賠償方：___，身份證號：______。所駕車號：______

　　受害方：______

　　20__年7月31日21時10分許，肇事方駕駛“云A666G7”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“云D777KA”轎車損壞。

　　事故發(fā)生后，經(jīng)盤縣交通警察大隊進行現(xiàn)場勘察，于20__年7月31日以“第520222820__00279號”《道路交通事故認定書》作出認定：“桂俊勇承擔此次事故的全部責任”，“敖晶無責任”。

　　現(xiàn)經(jīng)柏果鎮(zhèn)綜合治理辦公室主持雙方調(diào)解，雙方就相關賠償問題，自愿達成本協(xié)議：

　　一、車輛修理及費用負擔：

　　由肇事方桂俊勇在本協(xié)議簽訂后兩日內(nèi)負責將敖晶受損害的車輛送到有資質(zhì)的轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產(chǎn)生的全部費用由桂俊勇負擔。

　　二、車輛修復期限：

　　肇事方桂俊勇應當在20__年8月16日前將前述車輛修復后完好地交付給受損害方敖晶。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復后，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現(xiàn)場驗收，并交付受損方敖晶。

　　三、車輛受損貶值補償金：

　　肇事方除前述負責修復車輛外，另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣叁萬伍仟陸佰元（￥35600。00），作為因新車受損貶值的補償。此款在本協(xié)議簽訂時當場給付，給付后由受損方敖晶出具收款收條。

　　四、違約責任：

　　雙方必須誠信守約，按照約定履行義務，否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。

　　五、其他約定：

　　本協(xié)議簽訂后，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔所產(chǎn)生的不利后果責任。

　　六、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，調(diào)解主持單位存檔一份，并自簽字署名之日起生效。

　　協(xié)議雙方（簽章）：______

　　肇事方擔保人：______

　　簽訂日期：______

調(diào)解協(xié)議書14

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　丙方(調(diào)解方或見證方)：交警大隊或(__________人民調(diào)解委員會)

　　_____年_____月_____日_____時_____分，甲方駕駛__________車由__________行至__________縣公路__________處時，與橫過公路的行人相撞，造成__________的交通事故。

　　事故發(fā)生后，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方__________元醫(yī)療費。

　　經(jīng)縣公安交通警察大隊__________號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。

　　甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警_____的主持下并達成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金__________元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的__________元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。

　　甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的__________元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額__________元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

　　四、，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣__________元。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方：________________乙方：________________

　　日期：________________日期：________________