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其他協(xié)議書

仲裁協(xié)議書

時間:2023-01-07 17:01:31 其他協(xié)議書 我要投稿

仲裁協(xié)議書(15篇)

  在我們平凡的日常里,協(xié)議使用的情況越來越多,簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,以下是小編精心整理的仲裁協(xié)議書,希望對大家有所幫助。

仲裁協(xié)議書(15篇)

仲裁協(xié)議書1

  甲方:XX省XX市貿(mào)易公司

  地址:XX省XX市XX路XX號

  法定代表人:王XX 職務:經(jīng)理

  乙方:XX省XX縣XX路XX號

  法定代表人:于XX 職務 :經(jīng)理

  當事人雙方自愿提請XX市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定,仲裁如下爭議:

  雙方于1999年3月簽定購銷鮮蘑合同。在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議,導致雙方發(fā)生爭議,經(jīng)協(xié)商不成。雙方一致同意選擇XX市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

  甲方:XX貿(mào)易公司(蓋章)

  乙方:XX縣XX公司(蓋章)

  法定代表人:王XX

  法定代表人:于XX

仲裁協(xié)議書2

  甲方:********公司,法定代表人:***,住址:******。 乙方: ***,身份證號: ***,聯(lián)系電話:***。住址:***。

  甲、乙雙方就***相關(guān)糾紛事宜,在雙方平等自愿、協(xié)商一致的基礎上,達成如下協(xié)議,以資共同遵守。

  第一條 甲方一次性支付乙方人民幣共計***元整(大寫:***元),此費用包括但不限于包括***費***元、***費***元。除此之外,乙方不得再向甲方索要任何其他款項。

  第二條 甲方同意于本協(xié)議生效次日起***個工作日內(nèi)向乙方一次性付清本協(xié)議第一條規(guī)定的款項,同時乙方向甲方出具合法收據(jù)。

  第三條 乙方***(或其代理人***)系***,系完全民事行為能力人并承諾具備全權(quán)處理本協(xié)議約定事宜的權(quán)利。

  第四條 在甲方依本協(xié)議約定付清全部款

  項后,甲、乙雙方之間就***相關(guān)事宜產(chǎn)生的所有糾紛即告終結(jié),雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。乙方不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條 甲乙雙方為達成和解的目的做出妥協(xié)所簽訂的協(xié)議及所涉及的對案件事實的意見,不得在其后的訴訟或仲裁中作為對甲方不利的證據(jù)。

  第六條 除本協(xié)議另有約定外,任何一方未經(jīng)雙方書面協(xié)商一致不得單方修改或解除本協(xié)議。

  第七條 甲、乙雙方須嚴格遵守本協(xié)議。任何一方不得違反本協(xié)議的約定。否則,違約方須向守約方支付¥100000元的違約金作為補償。

  第八條 乙方身份證復印件、領(lǐng)取款項簽字表或收據(jù)作為本協(xié)議的附件。本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

  第九條 本協(xié)議的生效、修改、解除、解釋等適用中華人民共和國現(xiàn)行的法律法規(guī)。本協(xié)議在簽署、履行等過程中出現(xiàn)的任何爭議,均由雙方友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向北京市朝陽區(qū)人民法院起訴。

  第十條 本協(xié)議一式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份,自雙方授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。

  甲方(蓋章): 乙方:

  授權(quán)代表: 授權(quán)代表:

  年 月 日 年 月 日

仲裁協(xié)議書3

  申訴人:_____,男,白族,_____年7月21日出生,住云南省昆明市官

  委托代理人:_____,律師,委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。

  被訴人:_____有限公司。

  住所:昆明市。

  法定代表人:魯仕澤,_____有限公司董事長。

  委托代理人:王其明,律師,委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。

  委托代理人:普清紅,_____有限公司員工,委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。

  申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動爭議一案,在本案審理過程中,經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商,自愿達成以下調(diào)解協(xié)議:

  一、20_____年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù),對照申訴人實際出勤天數(shù)補發(fā)所欠工資。

  二、外勤補助費按實際出勤天數(shù)補發(fā)每日20元

  三、由被訴人發(fā)給申訴人一個月的生活補助費每人800元。

  四、_____年5月起至7月止的社會保險費的繳納由被訴人負責。

  五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請求。

  本調(diào)解書一經(jīng)雙方當事人簽收,即具有法律效力。一方當事人不履行調(diào)解書確定的義務的,另一方當事人可以申請有管轄權(quán)的人民法院強制執(zhí)行。

  首席仲裁員:_____

  xx員:_____

仲裁協(xié)議書4

  甲方:__省__市貿(mào)易公司

  地址:__省__市__路__號

  法定代表人:__ 職務:經(jīng)理

  乙方:__省__縣__路__號

  法定代表人:于__ 職務 :經(jīng)理

  當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定,仲裁如下爭議:

  雙方于______年______月簽定購銷鮮蘑合同。

  在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議,導致雙方發(fā)生爭議,經(jīng)協(xié)商不成。

  雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

  甲方:__貿(mào)易公司(蓋章) 乙方:__縣__公司(蓋章)

  法定代表人:__ 法定代表人:

  ______年______月______日 ______年______月______日

仲裁協(xié)議書5

  甲方(單位):_____地址:法定代表人:

  乙方(工人):_____身份證號:_____家庭住址:__________

  乙方于__年__月__日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計______元(大寫:________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

  2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱"一次性補助金"),合計人民幣____元(大寫:________)。

  3、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi),甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____:),乙方賬戶號:________

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

  7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

  8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

  9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  甲方簽章:乙方簽字:

  時間:時間:

  見證人:

仲裁協(xié)議書6

  甲方:__省__市貿(mào)易公司

  地址:__省__市__路__號

  法定代表人:王__ 職務:經(jīng)理

  乙方:__省__縣__路__號

  法定代表人:于__ 職務 :經(jīng)理

  當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定,仲裁如下爭議:

  雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。

  在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議,導致雙方發(fā)生爭議,經(jīng)協(xié)商不成。

  雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

  甲方:__貿(mào)易公司(蓋章) 乙方:__縣__公司(蓋章)

  法定代表人:王__ 法定代表人:于__

  附注:

  仲裁協(xié)議書,是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的,依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛,提交仲裁機構(gòu)進行評判和裁決的法律文書。

  根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定,當事人申請仲裁,必須訂立仲裁協(xié)議。

  仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。

  仲裁協(xié)議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示,也是仲裁機構(gòu)解決爭議問題的前提條件。

  寫作要點

  首部:

  1、標題。

  居中寫明:“仲裁協(xié)議書”。

  2、當事人的簡況。

  當事人是個人的,寫明個人簡況,包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務、住址;是法人或其他組織的,寫明法人或組織名稱、處所、,另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。

  稱呼,各方當事人可用原合同中的稱謂,也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。

  正文:

  正文重點是有關(guān)仲裁條款的`內(nèi)容,按《仲裁法》第16條第2項規(guī)定有下列三項:一是請求仲裁的意思表示;二是仲裁事項;三是選定的仲裁委員會,

  尾部:

  1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。

  2、訂立協(xié)議日期。

仲裁協(xié)議書7

  住所:×××市××路××號。

  法定代表人:王××,男,45歲,系該公司總經(jīng)理。

  乙方:××××局××公司。

  住所:××市××路××號。

  法定代表人:李××,男,38歲,系該公司經(jīng)理。

  雙方于1994年3月1日簽訂并經(jīng)××市公證處公證了松散型聯(lián)營汽車運輸煤炭業(yè)務的《聯(lián)營協(xié)議書》,聯(lián)營的1年期限已經(jīng)屆滿,雙方未獲得利潤;又實際聯(lián)營半年多,仍未見利潤。有鑒于此,雙方一致同意選擇呼和浩特仲裁委員會確認聯(lián)營業(yè)務終止,解除聯(lián)營協(xié)議,分割聯(lián)營投資購置的固定資產(chǎn),分擔債務,分享債權(quán),徹底清算雙方的聯(lián)營業(yè)務。雙方一致接受呼和浩特仲裁委員會依據(jù)我國《仲裁法》和國家的示范仲裁規(guī)則以及該會自己的仲裁規(guī)則,對上述糾紛所作的一次性終局裁決結(jié)果。

  甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

  法定代表人(簽字): 法定代表人(簽字):

仲裁協(xié)議書8

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  根據(jù)《中華人民共和國律師法》和有關(guān)律師代理業(yè)務收費管理辦法的規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、甲方委托乙方并指定_______律師、_______律師作為甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。

  二、委托事項

  作為甲方的委托代理人代理甲方調(diào)查、了解有關(guān)情況并擬定有關(guān)甲方與_____糾紛案的解決方案以及提起、進行并完成甲方與_____的仲裁活動。

  三、委托權(quán)限

  甲方授權(quán)乙方在合同第四條約定的委托期限內(nèi)享有以下權(quán)利:

  1.調(diào)查、收集與本案有關(guān)的證據(jù)材料;

  2.參加調(diào)解工作;

  3.出庭參加仲裁;

  4.查閱、復制并保留與委托事項有關(guān)的材料。

  5.擬定有關(guān)解決糾紛的方案

  四、委托期限

  自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事項或甲方解除對乙方的委托之日止。

  五、代理費的支付

  甲方同意向乙方支付代理費_____元,支付方式為:___________________________

  六、甲方的權(quán)利、義務:__________________________________________________

  七、乙方的權(quán)利、義務:__________________________________________________

  八、其它約定:__________________________________________________________

  九、本合同一式三份,自雙方簽字,蓋章后生效。

  甲方:____________________乙方:____________________

  法定代表人:_______________法定代表人:______________

  時間:_____年_____月____日時間:_____年_____月____日

仲裁協(xié)議書9

  和解人(甲方):楊軍,男,漢族,19年月日出生,現(xiàn)住雙遼市。

  和解人(乙方):才風軍,男,漢族,19年月日出生,現(xiàn)住雙遼市 。

  和解人(乙方):于井惠,女,漢族,19年月日出生,住址同上。 經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商, 對甲方將乙方訴至法院,稱乙方欠甲方人民幣元,乙方承認所欠借款,并同意償還,得到甲方諒解。達成如下協(xié)議:

  一、雙方簽訂本協(xié)議后乙方立即給付甲方人民幣壹拾萬元。

  二、乙方夫婦同意將夫婦二人共有座落在雙遼市 的房產(chǎn)、土地作為抵押(此款未還清前乙方無權(quán)處置該財產(chǎn))。

  三、乙方20xx年月日還款 萬,其余部分于20xx年月日還清。

  四、乙方到期如還不上該款,甲方有權(quán)申請評估收繳或變賣該財產(chǎn),還清所欠款金額。

  五、甲方在簽訂本協(xié)議后到法院撤訴,解封查封的房屋(費用由乙方負責)。

  六、以上條款共雙方共同遵守,如有單方違約,違約方承擔所產(chǎn)生的一切費用。

  七、此協(xié)議一式兩份,雙方各式一份,雙方簽字后法律生效。

  甲方:

  乙方:

仲裁協(xié)議書10

  申 訴 人:(姓名) 性別: 民族: 出生: 年 月 日 原籍: 現(xiàn)住址: 聯(lián)系電話: 確認有效的通訊地址: 郵政編碼: 委托代理人:(姓名) 性別: 民族: 出生: 年 月 日 原籍: 工作單位: 職務: 現(xiàn)住址: 聯(lián)系電話:

  被 申 請人: 法定代表人:(姓名) 職務: 住 所: 聯(lián) 系 電話:

  第 三 人:法定代表人:(姓名) 職務: 住 所: 聯(lián) 系 電話:

  仲裁請求:事實和理由:

仲裁協(xié)議書11

  甲方:________________

  乙方:________________

  甲乙雙方就______(寫明仲裁的事由)達成仲裁協(xié)議如下:

  如果雙方在履行____合同過程中發(fā)生糾紛,雙方自愿將此糾紛提交______仲裁委員會仲裁,其仲裁裁決對雙方有約束力。

  本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,______仲裁委員會一份。

  本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  甲方:________________乙方:________________

  日期:________________日期:________________

仲裁協(xié)議書12

  甲方(公司):xxxx有限公司

  乙方(員工):xxx

  茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。

  一、對于xxx之違紀事宜,甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意,對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。

  二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況,及目前的實際處境,乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金,金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用,已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況,并且本著以人為本的原則,充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷,而做出的一次性補助。

  三、本協(xié)議書簽訂后,甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請,并且向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書,乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

  四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用,將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折,甲方或其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務。

  五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

  六、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項,乙方應按約定向甲方或經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項,甲方(或特別授權(quán)代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。

  七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

  八、本協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)一份,由乙方向有關(guān)部門備案二份。

  甲方:xxxx有限公司

  20xx年xx月xx日

  乙方:xxx

  20xx年xx月xx日

仲裁協(xié)議書13

  甲方:

  乙方:

  依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經(jīng)過協(xié)商一致,雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下和解協(xié)議:

  一、甲乙雙方協(xié)商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關(guān)系。

  二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元,其余款項和權(quán)利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

  三、乙方確認:收到本協(xié)議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結(jié),各類款項全部結(jié)清,無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

  四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無異議和不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。

  五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  代表人:

  日期:

  乙方: 日期:

仲裁協(xié)議書14

  申訴人:馬____,女,49歲,住址:市____區(qū)____街____號

  委托代理人:______,男,工作單位:市____區(qū)司法局,代理權(quán)限:代為承認、放棄、變更仲裁請求,提供證據(jù)、參加辯論,請求調(diào)解,代收法律文書。

  被申訴人:市____區(qū)國稅局,住所地:____區(qū)____街____號。

  法定代表人:李____,男,50歲,局長。

  委托代理人:鄭____,男,工作單位:市____區(qū)國家稅務局,代理權(quán)限:代為承認、放棄、變更仲裁請求,提供證據(jù)、參加辯論,請求調(diào)解,代收法律文書,提起反訴。

  案由:工資、補償金爭議

  申訴人馬____訴被申訴人市____區(qū)國家稅務局工資、補償金爭議一案,本委受理后依法組成仲裁庭,開庭進行了審理,申訴人馬____及其委托代理人______,被申訴方委托代理人鄭____到庭。

  經(jīng)本委當庭調(diào)解,雙方自愿達成如下協(xié)議:

  一、雙方解除勞動關(guān)系,被申訴人支付給申訴人工資差額和解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金共計玖仟伍佰元整(9500元),限本調(diào)解書生效后五日內(nèi)付清。

  二、仲裁費400元,雙方各負擔50%。

  本調(diào)解書與仲裁裁決書具有同等法律效力。

  仲裁員:劉____

  申訴方:馬____ ______ 被申訴方:鄭____

  市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  年 月 日

仲裁協(xié)議書15

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《中華人民共和國律師法》和《中華人民共和國仲裁法》的規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、甲方委托乙方并指定xx律師、xx律師作為甲方的仲裁代理人。

  乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。

  二、委托事項

  作為甲方的委托代理人代理甲方調(diào)查、了解有關(guān)情況并擬定有關(guān)甲方與xx的糾紛案的解決方案以及提起、進行并完成甲方與xx的仲裁活動。

  三、委托權(quán)限

  甲方授權(quán)乙方在本協(xié)議第四條約定的委托期限內(nèi)享有以下權(quán)利:

  □1.調(diào)查、收集與本案有關(guān)的證據(jù)材料;

  □2.提出仲裁申請和反請求申請;

  □3.提出、承認、放棄、變更仲裁請求和反請求;

  □4.出庭參加仲裁;

  □5.參加仲裁調(diào)解工作;

  □6.擬定有關(guān)解決糾紛的方案;

  □7.查閱、復制并保留與委托事項有關(guān)的全部材料。

  四、委托期限

  自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事項或甲方解除對乙方的委托之日止。

  五、律師費:

  甲方同意向乙方支付代理費xxxxx元,支付方式為:

  六、其他約定

  七、本合同一式三份,自雙方簽字、蓋章后生效。

  甲方(公章):__________________乙方(公章):_____________________

  法定代表人(簽字):___________法定代表人(簽字):_______________

  ___________年________月_____日___________年________月_________日

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