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工亡補(bǔ)償協(xié)議書（通用10篇）
在快速變化和不斷變革的今天，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的工亡補(bǔ)償協(xié)議書，歡迎大家分享。
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 1
甲方：
乙方： 身份證號(hào)：
乙方的親屬于年月進(jìn)入甲方單位工作，其間于年月發(fā)生工傷過世。現(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：
1.補(bǔ)償金計(jì)算：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資個(gè)月的`標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)；一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資個(gè)月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。
2.補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣 萬元。
3.支付時(shí)間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。
4.其他責(zé)任：甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5.協(xié)議文本：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份.另一份由甲方法律顧問備檔。
甲方[簽章]：
年 月 日
乙方[簽章]：
年 月 日
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 2
甲方：__________________
法定代表人：____________
職務(wù)：__________________
乙方：__________________
身份證號(hào)碼：____________
________________________
身份證號(hào)碼：____________
乙方之子____________系甲方單位的工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于________年____月____日死亡。____________，男，____________歲，身份證號(hào)碼：__________________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：____________，年齡：______歲，
出生日期：________年____月____日
家庭住址：________________________；
母親：____________，年齡：______歲，
出生日期：________年____月____日
家庭住址：________________________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)_________________元（大寫：__________________元整），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方__________________元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)____________的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的'尸體運(yùn)回__________________市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為____________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣_(tái)___________元（大寫：__________________元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
七、爭(zhēng)議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：__________________
乙方簽字：__________________
簽訂時(shí)間：________年____月____日
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 3
甲方：
法定代表人：
住所：
乙方： (死亡職工 之妻/夫)
身份證號(hào)：
住所：
鑒于：
乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 20 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于20 年 月 日死亡。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)(工傷保險(xiǎn)條例)、( 省實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法)達(dá)成賠償協(xié)議如下：
第一條 賠償對(duì)象
1、甲方工亡職工( )的賠償權(quán)利主體人員范圍；
2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表工亡職工所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的'權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議；
3、在乙方簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)保證及促使甲方工亡職工的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經(jīng)濟(jì)賠償。
第二條 賠償金額及方式：
按照(工傷保險(xiǎn)條例)及( 省(工傷保險(xiǎn)條例)實(shí)施意見)及 市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的城鎮(zhèn)職工上年度年均工資計(jì)算，甲方應(yīng)當(dāng)向乙方賠償?shù)娜拷痤~為 元，其中喪葬補(bǔ)助金 元，供養(yǎng)親屬撫恤金 元，一次性工亡補(bǔ)助金 元，
其他費(fèi)用(包括但不限于對(duì)配偶的適度補(bǔ)償、醫(yī)療、往/返交通、陪護(hù)、住院伙食補(bǔ)助、喪葬費(fèi)、亡者整容費(fèi)等) 元。
除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，具體賠償方式為：本協(xié)議生效后 日內(nèi)，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部賠償金額(轉(zhuǎn)帳/現(xiàn)金) 元；
第三條 賠償效果
1、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議。
2、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任。
第四條 違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
第五條爭(zhēng)議解決
本協(xié)議各方當(dāng)事人對(duì)本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達(dá)成書面協(xié)議，則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。
第六條 其他
本協(xié)議可根據(jù)各方意見進(jìn)行書面修改或補(bǔ)充，由此形成的補(bǔ)充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
(以下無正文，為(賠償協(xié)議)雙方之簽字頁)
甲方：
法定代表人或授權(quán)代表簽字：
簽訂日期： 年 月 日
乙方：
簽訂日期： 年 月 日
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 4
甲方(單位)：______
法定代表人：______
乙方(職工家屬)：______
身份證號(hào)碼：______
就工亡賠償事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、事故經(jīng)過
1.職工 (身份證號(hào)：______ ，下稱工亡職工)于______ 年______月______日在甲方工作過程中發(fā)生事故去傷。
2. 工亡職工親屬情況：______ 。
(上述親屬情況由乙方提供并保證其真實(shí)性)
二、賠償金額
1.雙方確認(rèn)，事故處理過程中，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用、乙方親屬的差旅費(fèi)用。
2.甲方同意向乙方支付工亡補(bǔ)償：______人民幣(大寫) (￥ ______元)。
上述工亡補(bǔ)償包括但不限于工亡所引起的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工傷補(bǔ)助金、事故處理過程的醫(yī)療費(fèi)、交通差旅費(fèi)等所有與工傷有關(guān)的賠償、費(fèi)用與補(bǔ)償。
3.工亡補(bǔ)償支付時(shí)間：______
______年 ______月______ 日前支付。
4.乙方指定收款賬號(hào)：______ 。
開戶行：______ 。
戶名：______ 。
5.補(bǔ)充說明：______ 相關(guān)補(bǔ)償應(yīng)為稅后乙方實(shí)收金額。
6.工傷保險(xiǎn)處理：______各方同意按下列第______種方式處理：
(1)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償包含在本條約定的工亡補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工亡補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社�；鹚Ц兜腵工亡待遇應(yīng)歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還)。
(2)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償不包含在本條約定的工亡補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金賠付的金額之外，按照本合同約定支付工亡補(bǔ)償。
三、特別聲明
1.本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工亡、工亡職工原勞動(dòng)關(guān)系履行中的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動(dòng)報(bào)酬、補(bǔ)償金、賠償金、撫恤金、費(fèi)用報(bào)銷等，不得提起監(jiān)察、投訴立案、勞動(dòng)仲裁或訴訟等，亦不得通過民事侵權(quán)或其它案由向甲方及甲方工作人員索賠。甲方亦不得向乙方主張其它權(quán)利。
2.乙方人員內(nèi)部的款項(xiàng)分配，以及工亡職工其它親屬主張權(quán)利的，甲方均不再承擔(dān)任何責(zé)任與賠償。如因此導(dǎo)致甲方另外賠償或損失的，甲方有權(quán)向乙方追償。
3.本協(xié)議中乙方簽名人員，確認(rèn)具有簽署本協(xié)議的權(quán)利，并代表工亡職工全部繼承人、利害關(guān)系人同意履行本協(xié)議。
四、違約責(zé)任
1.甲方遲延付款的，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額的 1 %向乙方支付違約金。
2.因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方賠償守約方因此產(chǎn)生的調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)等費(fèi)用。
五、其它
1.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。
2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
簽署時(shí)間：______ 年______月______日
甲方(蓋章)：______
本人同意本協(xié)議，并代表工亡職工全部繼承人、利害關(guān)系人同意履行本協(xié)議。
乙方(簽字)：______
見證人簽字：______
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 5
甲方：
住所：
乙方：
身份證號(hào)：
鑒于：（工亡事故概述及調(diào)解背景）
經(jīng)甲乙雙方自愿、平等協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示。
第二條甲方支付乙方以下費(fèi)用：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金以及其他合理費(fèi)在內(nèi)共計(jì)人民幣 元整（￥ 元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。
第三條支付方式：
年 月 日由甲方支付 元（￥ 元）給。指定收款賬戶（開戶銀行： ，賬號(hào)： ，賬戶名： ）。
第四條乙方同意委托（具體授權(quán)委托手續(xù)見《附件4》）全權(quán)代為領(lǐng)取前述全部由甲方支付的費(fèi)用后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無關(guān)。
第五條甲方支付乙方前述全部費(fèi)用后，雙方債權(quán)全部結(jié)清，且所有糾紛一次性了斷、終結(jié)。乙方不得再就此事向甲方主張任何權(quán)利、任何費(fèi)用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。
第六條本協(xié)議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協(xié)議約定，還需退還甲方支付的前述費(fèi)用人民幣 元整（￥ 元）。
第七條本協(xié)議為一次性處理終結(jié)協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其它爭(zhēng)議。
第八條本協(xié)議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。
第九條本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。
第十條“甲乙雙方就本調(diào)解協(xié)議中涉及各類通知、協(xié)議等文件，以及發(fā)生爭(zhēng)議糾紛時(shí)相關(guān)文件和法律文書送達(dá)時(shí)的送達(dá)地址及法律后果作如下約定：
1、甲方確認(rèn)其有效的送達(dá)地址為；乙方確認(rèn)其有效的送達(dá)地址為。
2、前述地址適用范圍，包括雙方非訴時(shí)各類通知、協(xié)議等文件，以及就本合同發(fā)生爭(zhēng)議糾紛時(shí)相關(guān)文件和法律文書的送達(dá)，同時(shí)包括在爭(zhēng)議進(jìn)入勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執(zhí)行程序。
3、任何一方的送達(dá)地址需要變更時(shí)應(yīng)當(dāng)履行通知義務(wù)，通過的方式通知對(duì)方，確保對(duì)方知悉。未按前述方式履行通知義務(wù)，雙方所確認(rèn)的`送達(dá)地址仍視為有效送達(dá)地址。”
第十一條因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方可協(xié)商解決，如通過協(xié)商無法解決的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。
第十二條經(jīng)甲乙雙方共同確認(rèn)：對(duì)協(xié)議同項(xiàng)下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權(quán)利及應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)及違約后將承擔(dān)的責(zé)任，且不存在重大誤解等意思表示不真實(shí)的情形。
第十三條其他約定。
甲方（蓋章）：
法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）：
簽訂日期：
簽訂地點(diǎn)：
乙方（簽字）：
簽訂日期：
簽訂地點(diǎn)：
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 6
甲方：
法定代表人：
乙方： （系死者父親，身份證號(hào)： ） （系死者母親，身份證號(hào)： ）
乙方親屬 系甲方勞動(dòng)者，發(fā)生工亡事故前被派遣至 工作。 年 月 日 時(shí)許，在 公司 從事工作期間，因 死亡。為妥善處理 死亡后的工亡賠償事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以資當(dāng)事各方共同遵守：
一、本次事件，就乙方親屬 的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償款項(xiàng)
1.甲方自愿向乙方一次性賠償人民幣 整（￥ 元 ）作為對(duì)乙方親屬的補(bǔ)償。上述費(fèi)用包括法定的全部賠償項(xiàng)目：死者一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
2.上述賠償?shù)母黜?xiàng)費(fèi)用已經(jīng)包含工亡賠償法律規(guī)范和規(guī)定的全部應(yīng)當(dāng)賠償?shù)捻?xiàng)目，對(duì)此甲乙雙方均無異議，并結(jié)合本案實(shí)際對(duì)相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行了充分的了解。
3.除上述賠償款外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在醫(yī)院太平間所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙。以及處理后事、處理后事過程中因民間習(xí)俗等產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均由乙方自行承擔(dān)；
4.乙方自愿接受甲方的上述賠償，同意甲方的賠償數(shù)額。
5.雙方達(dá)成協(xié)議并在本協(xié)議上簽字后，由 市勞動(dòng)仲裁爭(zhēng)議委員會(huì)以調(diào)解書形式確認(rèn)本協(xié)議且乙方將 尸體火化或?qū)⑹w運(yùn)走自行處置由乙方將停尸費(fèi)用結(jié)清后，甲方將上述 萬元賠償款一次性付清。
6.乙方領(lǐng)取款項(xiàng)后，自行在其內(nèi)部進(jìn)行分配，分配事宜概與甲方無關(guān)，甲方不予干涉。
三、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者 關(guān)系的有效證件及證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等），并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
四、乙方同意接受上述約定賠償款，并就本起工亡賠償事宜一次性了結(jié)，乙方保證自己系本案的合法求償權(quán)利主體，排除其他權(quán)利主體的存在。承諾接受上述賠償款后，不再另行以任何理由通過任何渠道再次或者重復(fù)主張賠償要求或到甲方處鬧事，否則，甲方有權(quán)收回已支付的'全部賠償款，并要求乙方賠償給甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。
五、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方的實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系甲乙雙方及其代理人的真實(shí)意思表示，不存在任何違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
六、本協(xié)議自雙方協(xié)議當(dāng)事人及代理人簽字后生效。任何一方不得以任何理由變更、解除。
七、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持壹份， 市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)留存壹份，如甲、乙雙方所持協(xié)議有不一致之處，以 市市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)處留存的為準(zhǔn)。
甲方：
法定代表人：
身份證號(hào)：
電話：
住址：
簽訂時(shí)間：
簽訂地點(diǎn)：
乙方：
委托代理人：
身份證號(hào)：
電話：
簽訂時(shí)間：
簽訂地點(diǎn)：
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 7
申請(qǐng)人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號(hào)_________________。
被申請(qǐng)人：_________________
法人代表：_______________
聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的'電話）
案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛
仲裁請(qǐng)求：
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如，
1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金；
3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。
事實(shí)與理由：
�。ㄈ鐚�(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等）
最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。
此致
________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
申請(qǐng)日期：_________________
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 8
申請(qǐng)人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________。
被申請(qǐng)人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________。
法定代表人_____________聯(lián)系電話________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系；
2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：
(1)一次性傷殘補(bǔ)助金：元/月_____10個(gè)月=16000元；
(2)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：.4元/月_____7個(gè)月=12077.8元(06年臺(tái)州職工月平均工資為1725.4元)；
(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：.4元/月_____7個(gè)月=12077.8元；
(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元；
(5)住院護(hù)理費(fèi)40元/天_____36天=1440元；
(6)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元.
以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。
3、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。
事實(shí)與理由
_____年_____月_____日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申請(qǐng)人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請(qǐng)人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請(qǐng)人在車間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請(qǐng)人受傷后前后住院36天，被申請(qǐng)人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請(qǐng)人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人所受傷殘，經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[2008]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申請(qǐng)人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請(qǐng)求。
此致
_________________勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申請(qǐng)人：___________
_____年_____月_____日
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 9
甲方（用人單位）：
單位名稱：_____________________
法定代表人/負(fù)責(zé)人：_____________
聯(lián)系電話：_____________________
通訊地址：_____________________
乙方（工亡職工直系親屬）：
工亡職工父親：_________________
工亡職工母親：_________________
工亡職工配偶：_________________
工亡職工成年子女：_____________
身份證號(hào)碼（分別列出）：_________
鑒于：
乙方的親屬________（工亡職工姓名）于____年__月__日進(jìn)入甲方單位工作，于____年__月__日因工作原因不幸去世，經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定為工傷死亡。
為妥善解決工亡職工的善后事宜，甲乙雙方根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額
喪葬補(bǔ)助金：按照上一年度職工月平均工資____個(gè)月的'標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)，共計(jì)人民幣_(tái)___元。
一次性工亡補(bǔ)助金：按照工亡職工本人工資____個(gè)月的金額計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)___元（按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)為全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，具體數(shù)額根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)計(jì)算）。
供養(yǎng)直系親屬撫恤金：根據(jù)工亡職工生前供養(yǎng)直系親屬的具體情況，甲方將按照相關(guān)規(guī)定支付撫恤金，具體金額及支付方式雙方另行協(xié)商確定。
其他費(fèi)用：包括但不限于乙方為處理工亡事宜所產(chǎn)生的交通費(fèi)、食宿費(fèi)等，經(jīng)雙方協(xié)商確定為人民幣_(tái)___元。
二、總補(bǔ)償金額
經(jīng)雙方協(xié)商確定，甲方一次性支付乙方全部補(bǔ)償、賠償款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)___萬元整（￥____元），該款項(xiàng)已包含上述所有項(xiàng)目及可能產(chǎn)生的其他相關(guān)費(fèi)用。
三、支付方式及時(shí)間
甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將總補(bǔ)償金額一次性支付至乙方共同指定的銀行賬戶（戶名：，賬號(hào)：，開戶行：____）。
乙方父母、配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。
四、雙方責(zé)任
甲方支付上述款項(xiàng)后，雙方因工亡事宜的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方提出任何要求或主張任何權(quán)利。
乙方應(yīng)配合甲方辦理與工傷認(rèn)定、工亡待遇領(lǐng)取等相關(guān)手續(xù)，并提供所需資料。
五、協(xié)議生效及其他
本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。
本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。
本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：____
簽訂日期：____年__月__日
工亡補(bǔ)償協(xié)議書 10
甲方（用人單位）：
單位名稱：_____________
法定代表人/負(fù)責(zé)人：_____________
聯(lián)系電話：_____________
地址：_____________
乙方（工亡職工家屬）：
姓名（工亡職工配偶/父母/成年子女）：_____________
身份證號(hào)碼：_____________
聯(lián)系電話：_____________
住址：_____________
鑒于甲方單位職工________（工亡職工姓名），身份證號(hào)碼：_____________，于____年__月__日進(jìn)入甲方單位工作，在____年__月__日工作期間不幸發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于____年__月__日死亡。為妥善處理工亡職工善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、工亡事實(shí)確認(rèn)
雙方確認(rèn)工亡職工________（姓名）因工作原因發(fā)生工傷事故，并于____年__月__日死亡。
二、補(bǔ)償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)
喪葬補(bǔ)助金：按照上一年度職工月平均工資____個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)，共計(jì)人民幣_(tái)___元。
一次性工亡補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個(gè)月的金額，共計(jì)人民幣_(tái)___元。
供養(yǎng)直系親屬撫恤金：根據(jù)工亡職工生前供養(yǎng)直系親屬情況，按照相關(guān)規(guī)定計(jì)發(fā)，具體金額及支付方式雙方另行約定。
三、補(bǔ)償金額及支付方式
經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性支付乙方及乙方家屬工亡補(bǔ)償金（包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金及供養(yǎng)直系親屬撫恤金等）共計(jì)人民幣_(tái)___萬元（大寫：_____________）。
支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將上述款項(xiàng)一次性支付至乙方指定銀行賬戶（賬戶信息如下）：
戶名：_____________
開戶行：_____________
賬號(hào)：_____________
乙方父母、配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。
四、其他約定
甲方支付上述款項(xiàng)后，乙方及其家屬無其他義務(wù)，乙方不得以任何理由再向甲方提出任何要求。
雙方因本次工亡事故的所有事宜一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的.任何責(zé)任。
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份由甲方法律顧問備檔。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
五、爭(zhēng)議解決
因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
甲方（蓋章）：_____________
法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：_____________
日期：____年__月__日
乙方（簽字）：_____________
日期：____年__月__日
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