- 相關(guān)推薦
個人工傷認(rèn)定申請書（通用15篇）
在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，很多場合都離不了申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編幫大家整理的個人工傷認(rèn)定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
個人工傷認(rèn)定申請書 1
申請人：______，性別___，___年______月______日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：___。______，___，______年___月______日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：______。
被申請人：____________
被申請人法定代表人：___
定代表人：______
職務(wù)：______
地址：______
電話：______
請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在______年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由______年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：______
20______年______月______日
個人工傷認(rèn)定申請書 2
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________ 職務(wù)：_________
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在_________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，在 地點發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個月，花費醫(yī)藥費______元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：______
申請日期：____________年______月______日
個人工傷認(rèn)定申請書 3
_________市人民法院：
你院受理的`原告____________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告______對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。
在此，被告_________請求法院委托__________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請人：
20______年______月______日
個人工傷認(rèn)定申請書 4
申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：_______，法定代表人：___任__職務(wù)聯(lián)系電話：______
請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在___時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年__月__日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：__
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 5
申請人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號碼：____，聯(lián)系電話：__。
申請事項：請求依法認(rèn)定申請人于20__年__月__日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
20__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至___與___交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請!
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 6
申請人：王_ 性別：男 身份證號碼：_____ 家庭住址：_____
聯(lián)系電話：131_____
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請求事項：
申請認(rèn)定__年__月_日所受傷害為工傷
事實情況
20__年7月20日15時許，王_在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王_所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 7
申請人：代__，女，__日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人_年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
__年7月8日9時左右，代__在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時的'工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費__多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定為工傷。
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 8
申請人：嚴(yán)_，性別男，__年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部。
身份證號碼：42109______8。嚴(yán)_，男，__年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210811____634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項：
請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)_在20__年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由__年__月__日，申請人哥哥嚴(yán)_在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__月__日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的'途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王_讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)_死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)_死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 9
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，女，__年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請書。20__年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20__年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請書》。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的'病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的.經(jīng)濟和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
申請人(簽字)：__
20__年__月__ 日
個人工傷認(rèn)定申請書 10
申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 11
申請人：___ 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：_____市___區(qū)___小區(qū) 120 幢 35號
被申請人：_____市勞動和社會保障局
地址：_____ 市 ___ 路 _ 號
法定代表人：___ 職務(wù)：
申請人因不服被申請人__年_月__日作出的《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》（20___勞工傷認(rèn)326號）具體行政行為，向_____市__提復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王__系_____市__公司職工，_年_月被借調(diào)至_____市___區(qū)____單位，從事__崗位工作。20__年3月13日上午10時30分許，在____單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，_____市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，____單位、__公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王__于20__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
__公司于20__年3月30日向_____市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認(rèn)為王__在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認(rèn)定工傷范圍。
我認(rèn)為___市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：
一、王__系在____單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；
二、王__突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。
因此我認(rèn)為：王__符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。
王__的死亡給家庭造成了極大的`損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王__在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王__沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的`積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認(rèn)為的王__發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王__的妻子，我申請_____市__撤銷_____市_年__月__日作出的（20__）_勞工傷認(rèn)字量（236）號《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 12
申請人：__市____有限公司，地址：__市西城路25號法定代表人：___，職務(wù)：總經(jīng)理。
被申請人：__市人力資源和社會保障局，地址：__市市府路9號，負(fù)責(zé)人：___，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人20__年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[20__]1620號)，向__市__提復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[20__]1620號)。
事實及理由：
___于20__年1月21日向被申請人__市人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，自稱其本人在20__年12月6日下午16時左右在申請人__市____有限公司車間干活時受傷，請求認(rèn)定工傷。
__市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的`電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù)，申請人__市____有限公司認(rèn)為__市人力資源和社會保障局認(rèn)定工傷的證據(jù)嚴(yán)重不足，理由如下：
現(xiàn)場目擊證人的'電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，__市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實證人身份真?zhèn)�、證言證言真?zhèn)�，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認(rèn)為__市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為。
綜上，懇請復(fù)議機關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20__]1620號)。
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 13
申請人：____
被申請人：____
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人哥哥___在 __年9月 26 日 的.死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由 20__ 年 7 月 15 日，申請人哥哥___在被申請人 正升公司承包的`工地務(wù)工， 20__年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機__讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成___死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥__死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
申請人：___
20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 14
申請人：___
被申請人：___
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉__是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉__于20__年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。
住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于__年__月__日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝！
___
日期：20__年__月__日
個人工傷認(rèn)定申請書 15
申請人：__，性別_，_年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
定代表人：__
職務(wù)：__
地址：__
電話：__
請求事項：
請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥____在__年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由__年7月15日，申請人哥哥____在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機____讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成____死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
申請人：__
20__年__月__日
【個人工傷認(rèn)定申請書】相關(guān)文章：
個人工傷認(rèn)定申請書03-19
工傷認(rèn)定申請書02-01
工傷認(rèn)定申請書12-23
個人工傷認(rèn)定申請書14篇05-18
個人工傷認(rèn)定申請書15篇04-10
工傷認(rèn)定申請書15篇03-25
工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)及工傷的認(rèn)定11-24
工傷認(rèn)定申請書（通用10篇）04-06