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(通用)醫(yī)院授權(quán)委托書
被委托人如果做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在現(xiàn)在社會(huì)，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì)使用到委托書，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院授權(quán)委托書，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇1
委托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日
醫(yī)師簽名：xxxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇2
委托人（簽名及手�。� 性別 年齡
身份證號(hào)： 住址： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
受托人（簽名及手�。� 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號(hào)： 住址： 聯(lián)系電話：
與病人關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
本人（委托人）此次在院期間鄭重委托由 作為我的受托人（代理人），可代為行使了解委托人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用；可代為行使醫(yī)療知情同意及選擇決定權(quán)利，并履行相關(guān)手續(xù)，可全權(quán)代表本人簽字，受托人的簽字視同本人的'簽字。
受托人行使權(quán)利或簽字后所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)。
在本次住院期間，本人有權(quán)撤銷或變更授權(quán)委托，但必須以書面形式告知主管醫(yī)護(hù)人員。
本授權(quán)委托書簽字完畢即時(shí)生效，此前簽署的授權(quán)委托書效力即告終止。
醫(yī)務(wù)人員簽字 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇3
現(xiàn)委托我院 ，身份證號(hào)： ，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。
法人身份證復(fù)印件 代理人身份證復(fù)印件
xxxx醫(yī)院
20xx年xx 月 xx日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇4
委托人（患者本人）：xxx
委托人：xxx
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
受托人簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇5
1.委托書
2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠(yuǎn)X出 國
3.確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人： (簽章)身份證號(hào)：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號(hào)：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會(huì)授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會(huì)：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會(huì)第××次會(huì)議，并授權(quán)其表決本次董事會(huì)的相關(guān)議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇6
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的`病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號(hào)：_____委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________有效證件號(hào)碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________聯(lián)系電話：___________________
有效證件號(hào)碼：_______________住址：_____________________與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇7
患者姓名：
性別：
年齡：
病歷號(hào)：
委托人(患者本人)：
年齡
受托人：
年齡
聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：
(手印) 年 月 日
受托人簽名：
(手印) 年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇8
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的'醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇9
委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□
其他
本人于____年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手�。___年____月____日
受托人簽名：（手�。___年____月____日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇10
姓名：_____性別：______________________________________
委托人(患者本人)：___________________________
有效證件號(hào)：_______________________________
地址：________________________________________
受托人：____性別：____年齡：______________
聯(lián)系電話：_______________________________
有效證件號(hào)：______________________________________
地址：________________________________________
與病人的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
我在_________________________________________________________________________
受委托人簽署同意書后的后果，由患者本人承擔(dān)。
病人簽名：______________________________________________________
受托人簽名：___________________________________________________
醫(yī)生簽名：__________
談話地點(diǎn)：_______________________________________________
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇11
XXX藥業(yè)有限公司：
現(xiàn)委托我院，身份證號(hào)：xx，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期：20xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。
法人身份證復(fù)印件代理人身份證復(fù)印件
企業(yè)簽章：
法人簽章：
簽發(fā)日期：20xx年xx月xx日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇12
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的`負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務(wù)：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇13
委托人姓名：
有效身份證件類別：身份證 有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 受托人姓名：
有效身份證件類別：身份證 有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話：
委托人于 年 月 日在 分娩，特授權(quán)委托 辦理 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽字：
受托人簽字：
年 月 日
年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書 篇14
xxx藥業(yè)有限公司：
現(xiàn)委托我院，身份證號(hào)xxxxxx：，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。
法人身份證復(fù)印件代理人身份證復(fù)印件
企業(yè)簽章：
法人簽章：
簽發(fā)日期：xxx年xx月xx日
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