申請鑒定申請書
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申請鑒定申請書1
申請人:_______________,女,現(xiàn)年_______________歲,漢族,原住址:________________,現(xiàn)住址:________________。
法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,漢族,農(nóng)民,住_______________;
法定代理人:_______________,女,漢族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。
被申請人:_______________
法定代表人:_______________,系該院院長
申請事項(xiàng):
1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
________________年________________月________________日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,被申請人沒有盡職盡責(zé),為此,為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人:________________
法定代理人:________________
________________年________________月________________日
申請鑒定申請書2
申請人:xx公司
負(fù)責(zé)人:何xx,職務(wù):經(jīng)理
xxx
申請事項(xiàng)
請求法院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu),依法對本案所涉兩張借條的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定;依法對兩張借條上公章、私人章的加蓋時(shí)間進(jìn)行鑒定;依法對兩張借條打印文字的時(shí)間及與加蓋印章的時(shí)間先后順序進(jìn)行鑒定。
申請理由
原告彭xx訴申請人民間借貸糾紛一案,已經(jīng)貴院立案審理,本案原告彭xx用于起訴的證據(jù)是兩張借條,但是,申請人從未向彭xx借過款,該兩張借條存在明顯的瑕疵,是彭xx利用掌握公司印章的便利條件偽造的,該兩張借條不能作為法院認(rèn)定案件事實(shí)的`證據(jù)。所以,申請人特依法提出鑒定申請,請求貴院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對本案所涉兩張借條的真實(shí)性進(jìn)行鑒定,以便于法院查清案件事實(shí),作出公正的判決。
此致
xx區(qū)人民法院
申請人:xxx
x月x日
申請鑒定申請書3
申請人:__________
申請事項(xiàng):__________
對__________人民醫(yī)院司法鑒定所[20xx]臨鑒字第號(hào)司法鑒定意見書存在異議,特此申請重新鑒定。
事實(shí)與理由:
1、被申請人鑒定程序嚴(yán)重違法。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十六條規(guī)定:當(dāng)事人申請鑒定經(jīng)人民法院同意后,由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的.鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員。協(xié)商不成的由人民法院指定。該案中原告單方委托鑒定機(jī)構(gòu),未經(jīng)過法院同意,且未與保險(xiǎn)公司協(xié)商,其鑒定程序不合法。
2、鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足。
原告為左小腿、足背皮膚軟組織撕脫傷,左小腿神經(jīng)、血管損傷。司法鑒定所參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定GB-20xx》標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)定其左下肢周圍神經(jīng)損傷致日;顒(dòng)能力受限依據(jù)不足。對于肢體骨關(guān)節(jié)、肌肉肌腱等損失可以依據(jù)關(guān)節(jié)功能障礙及肢體功能喪失的相關(guān)條款來評定其傷殘,即測量其肢體活動(dòng)度判斷肢體功能喪失,而司法鑒定所依據(jù)的該條標(biāo)準(zhǔn)主觀性強(qiáng),僅憑“其遠(yuǎn)距離行走能力差,上下樓困難”便確認(rèn)其日;顒(dòng)能力輕度受限,未有相應(yīng)的神經(jīng)專家會(huì)診意見,適用該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)傷殘缺乏合理的依據(jù)。
3、另我司委托第三方公估公司進(jìn)行核實(shí),對傷者關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測量,其左下肢活動(dòng)度喪失未達(dá)10%,未達(dá)相應(yīng)的傷殘標(biāo)準(zhǔn)。
申請人認(rèn)為__________市人民醫(yī)院司法鑒定中心參照標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤,明顯依據(jù)不足,且鑒定程序嚴(yán)重違法,請求人民法院準(zhǔn)予重新鑒定。
__________人民法院
申請人:__________
__________年__________月__________日
申請鑒定申請書4
申請人:xx有限公司,住所:xx。聯(lián)系人:xx,聯(lián)系電話:xx。
被申請人(受傷害職工):xx,女,X月X日出生,漢族,住址xx,身份證號(hào)碼:xx,是x有限公司x車間崗位操作工,聯(lián)系電話xx。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人在X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人是X有限公司職工,于X月X日進(jìn)入公司,在x車間操作工崗位工作。在X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請人右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在x省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向x省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
xx省人力資源和社會(huì)保障廳
xx年xx月xx日
申請鑒定申請書5
申請人:張___,男,漢族,_公司職員
申請事項(xiàng):
請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷情進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實(shí)與理由:
申請人訴北京__市場有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案,業(yè)經(jīng)你院受理,該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴(yán)重__骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)。但未確定傷殘等級等,無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費(fèi)用。
現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,申請人依法申請人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行相關(guān)鑒定。
此致
敬禮!
申請人:
__年__月__日
申請鑒定申請書6
申請人:xxx,男,漢族,xx年xx月xx日,身份證號(hào):xxxxxx,住所地:xxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxx。
申請事項(xiàng):請求對申請人提交的,落款為的“借條”進(jìn)行筆跡鑒定。
事實(shí)和理由:申請人xxx訴被告xx民間借貸糾紛一案,已由xxxxxx人民法院立案受理,案號(hào)為xxxxxx。
因被告否認(rèn)申請人提交的`落款為的“借條”系由其書寫,故向貴院申請對該“借條”進(jìn)行筆跡鑒定,以確認(rèn)該“借條”實(shí)由被告書寫。
此致
敬禮!
xx人民法院
申請人:xxx
代理人:xxx
20xx年xx月xx日
申請鑒定申請書7
申請人:__,男,漢族,20__年__月__日生。
監(jiān)護(hù)人:__,男,漢族,20__年__月__日生。
被申請人:__醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:
申請事項(xiàng):傷殘等級鑒定,護(hù)理等級鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請事實(shí)與理由
20__年__日__日下午二點(diǎn)多,原告在__市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往__市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到__市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對光反應(yīng)靈敏,完全不能自理,F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護(hù)理等級、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請,請法院批準(zhǔn)。
此致
____人民法院
申請人:__
__年__月__日
申請鑒定申請書8
申請人:xx-x,年月日出生,漢族現(xiàn)住xx-xxx-x
被申請人:xx-x,女,年月日出生,漢族,現(xiàn)住XXXX
申請事項(xiàng):對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區(qū)人民法院的.一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此,現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
申請鑒定申請書9
申請人:
住所地:
法定代表人:
聯(lián)系方式:
申請請求:
申請法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對司百靈的傷予以重新鑒定。
事實(shí)與理由:
一、法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護(hù)理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。
根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)和河南省司法廳的有關(guān)規(guī)定,禁止對交通事故受傷人員的護(hù)理期作出鑒定,河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護(hù)理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍,違反有關(guān)法律規(guī)定。
二、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評估意見缺乏法律根據(jù),適用評估標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤。
經(jīng)過庭審質(zhì)詢,河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護(hù)理期的評估意見依據(jù)的是《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,我們國家目前有任何規(guī)定允許交通事故可以參照工傷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。工傷與交通事故傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的評定程序、評定依據(jù)及價(jià)值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷,對于交通事故受傷人員的傷殘?jiān)u定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》為依據(jù),以《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為本案評估的法律依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的'。
三、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評估意見結(jié)論明顯錯(cuò)誤。
雖然河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護(hù)理期的評估適用了《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,但是根據(jù)此規(guī)范5。7—5。10之規(guī)定,五級至十級傷殘均無護(hù)理依賴。在無護(hù)理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護(hù)理的結(jié)論顯然是錯(cuò)誤的。
四、經(jīng)過庭審質(zhì)詢本鑒定結(jié)論不能作為定案的依據(jù)。
首先,為確保本次鑒定的客觀性,鑒定人應(yīng)當(dāng)分別接受質(zhì)詢,因?yàn)殍b定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價(jià)值,不分別接受質(zhì)詢定會(huì)影響鑒定結(jié)論的客觀性。其次,本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質(zhì)詢,這和只有一個(gè)鑒定人出庭接受質(zhì)詢沒有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。
綜上所述,申請人認(rèn)為河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所的鑒定結(jié)論依據(jù)不足,違反法律規(guī)定不能作為定案的依據(jù),特向貴院申請重新鑒定,望貴院予以批準(zhǔn)。
XX市XX區(qū)人民法院
申請人:XXX
20xx年XX月XX日
申請鑒定申請書10
申請人:馬xx,男,19xx年xx月xx出生,漢族,教師
住址:
電話:
申請事項(xiàng):
請求寧波市中級人民法院對兩份《關(guān)于劉世清同志參加組織生活等有關(guān)事項(xiàng)的說明》的真實(shí)性做出司法鑒定。鑒定復(fù)印件的'簽名人筆跡是否真實(shí)。
事實(shí)和理由:
兩份材料,一份有簽名,簽名人是陳聰誠、吳立爽(前者為寧波大學(xué)組織部副部長);一份無簽名。
此鑒定用以確定是否存在偽證問題。
《行政訴訟法》第三十五條在訴訟過程中,人民法院認(rèn)為對專門性問題需要鑒定的,應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定;沒有法定鑒定部門的,由人民法院指定的鑒定部門鑒定。
此致
xx市中級人民法院
申請人:馬xx
20xx/4/16
申請鑒定申請書11
申請人:姓名,基本情況
請求事項(xiàng)
請求依法對劉××根據(jù)與申請人簽訂的《建設(shè)施工合同》所承建的位于××市華聯(lián)路的房屋工程質(zhì)量是否合格進(jìn)行鑒定。
事實(shí)及理由
劉××訴申請人建設(shè)工程施工合同糾紛一案,因劉××在為申請人修建房屋時(shí)偷工減料,用的水泥含量、鋼筋粗細(xì)及密度均嚴(yán)重不符合國家標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求,致使房屋開裂,樓面下陷,工程質(zhì)量存在重大的問題,根本不能居住。由于該工程并未進(jìn)行竣工合格驗(yàn)收,需要對該房屋的質(zhì)量是否合格進(jìn)行鑒定,鑒于是否對房屋的`質(zhì)量進(jìn)行鑒定直接影響到本案審理判決結(jié)果,為了能準(zhǔn)確查明案件事實(shí),確保判決的合法性、公正性,申請人特請求人民法院委托相關(guān)部門對上述請求鑒定事項(xiàng)作出公正合法的鑒定。
此致
××州中級人民法院
申請人:
申請日期:20××年×月×××日
申請鑒定申請書12
(一)工傷認(rèn)定申請表;
。ǘ┞毠け救松矸葑C明;
。ㄈ┡c企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;
。ㄋ模┏醮吾t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請的,應(yīng)同時(shí)提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請的.,還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料:
。ㄒ唬⿲儆诮煌ㄊ鹿实,提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;
。ǘ⿵氖?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)、救人等維護(hù)國家、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的,提交市民政、公安部門出具的證明;
。ㄈ┮蚬、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的,提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明;
。ㄋ模┮蚬獬銎陂g失蹤的,提交人民法院宣告死亡的證明;
(五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人:
日期:
申請鑒定申請書13
申請人:xxx
住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
電話:
被申請人:
聯(lián)系人:
電話:
請求事項(xiàng):
請求xx市xx區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)與申請人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項(xiàng):
1、ct復(fù)查不及時(shí)。
2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)。
3、手術(shù)延誤。
4、上述過錯(cuò)與最后病人出血量增加,以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系。
5、過錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大。
事實(shí)和理由:
1、ct復(fù)查不及時(shí)
患者于____月____日2點(diǎn)出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重,需要神經(jīng)內(nèi)科及時(shí)復(fù)查ct。但事實(shí)上5點(diǎn)才在會(huì)診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報(bào)告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因?yàn)槭中g(shù)不能清除全部出血,而手術(shù)記錄記載清除出來的血有60毫升,證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時(shí)做ct,可能在出血30—40毫升的時(shí)候及時(shí)手術(shù)。
根據(jù)____月____日22點(diǎn)10分的門診病歷記載,發(fā)病已經(jīng)5小時(shí)。到次日2點(diǎn),發(fā)病已經(jīng)9小時(shí)。如果在3點(diǎn)左右完成ct檢查,在4點(diǎn)至5點(diǎn)之間做手術(shù)已經(jīng)符合時(shí)間要求。
2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)
根據(jù)病程記錄,從2點(diǎn)后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會(huì)診的條件。但5點(diǎn)神經(jīng)外科會(huì)診才進(jìn)行。
3、手術(shù)延誤
因?yàn)樯鲜鲈,手術(shù)在發(fā)病后次日7點(diǎn)開始。此時(shí),發(fā)病已經(jīng)14小時(shí),再出血已經(jīng)發(fā)生5小時(shí)。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī),盡管手術(shù)挽救了生命,但確帶來了嚴(yán)重的`后遺癥。
綜上所述,被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤,導(dǎo)致本有可能及時(shí)診斷治療的腦出血因?yàn)檫^錯(cuò)而加重了病情。其過錯(cuò)和病人后來的大量腦出血存在因果關(guān)系。
此致
敬禮!
________司法鑒定中心
申請人:xxx
申請鑒定申請書14
xx人民法院:
申請人:XX,男,19xx年xx月xx日生,漢族,農(nóng)民,XX。
聯(lián)系電話:XXX。
請求事項(xiàng)
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的.傷殘等級、出院后的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請人王杜輝機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進(jìn)行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。
此致
人民法院
申請人
年xx月xx日
申請鑒定申請書15
申請人:xxx,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號(hào),身份證號(hào)碼:42060xxxxxxxxxx,是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話13647xxxxxxxxx。
被申請人:襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人:胡玉兵,任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話:3605147
請求事項(xiàng):
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請,請予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!
此致
申請人(簽字):
時(shí)間:
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