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2017年燒傷外科主治醫(yī)師專業(yè)知識第四章考點
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吸改性損傷的診斷
吸改性損傷的診斷主要依據(jù)受傷時及臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查、X線及特殊檢查等，以明確有無吸入性損傷、扣傷的部位及程度等。
1、病史
應(yīng)詳細詢問受傷時的情況，如有密切空間燒傷史及吸主刺激性、腐蝕性氣體病史者，應(yīng)懷疑有吸入性損傷的可能。
2、臨床表現(xiàn)
病人有頭面、頸部燒傷創(chuàng)面，尤其是有口鼻周圍燒傷創(chuàng)面，鼻毛燒焦，口腔、咽部粘膜充血、水腫，有水泡形成;咳嗽、咳痰、痰中帶碳粒;呼吸困難，缺氧、煩躁;嘶啞，氣管內(nèi)膜脫落;肺水腫時有咳血性泡沫樣痰，肺部可聞及呼吸音低、粗糙或干、濕羅音等。吸入性損傷時，由于喉氣管水腫變狹窄而出現(xiàn)呼吸困難，則喉氣客呼吸音變成高調(diào)，有時發(fā)出尖厲的鳴笛聲，此時應(yīng)行氣管開術(shù)。
重度吸入性損傷早期即出現(xiàn)進行性呼吸困難，但在大面積燒傷時，即使無吸入性損傷，早期也可并發(fā)急性肌功能不全而出現(xiàn)呼吸困難，此點應(yīng)注意。
3、X線檢查
以往認為X線對呼入性損傷無診斷意義。但王天乙等(1980)和楊智義等(1982)通過動物實驗和臨床觀察認為，取右前斜位X線攝片，傷后2～6小時出現(xiàn)明顯的氣管狹窄，氣管內(nèi)顯示斑點狀陰影響，透光度減退，粘膜不規(guī)整，早期顯示氣管狹窄的特征，可作為吸應(yīng)的X線改變。肺水腫時顯示彌散的、玻片狀陰影、葉間影象、肺門擴大、線形或新月形影象;肺部感染時可見中心性浸潤影象或彌漫而稠密的浸潤影象;有時可看到由于代償性肺氣腫所顯示的氣球樣透明度增強，以及由于肺泡破裂或氣腫樣大泡破裂所致的氣胸影象。
4、特殊檢查
⑴纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡可直接觀察咽喉、聲帶、氣管、支氣管粘膜的損傷程度，確定損傷部位。因它可在氣道內(nèi)取材、引流、洗滌，它又是一種治療工具。通過纖維支氣管鏡進行動態(tài)觀察，可了解病變演變的轉(zhuǎn)歸。
吸入性損傷的鏡下所見：上氣道吸入性損傷可見咽部水腫、充血、水泡形成、潰爛或出血，一般可見聲門，重度損傷者粘膜高度水腫，梨狀竇消失，室襞靠攏，可看不清聲門。下氣道吸入性損傷可見管壁粘膜充血、水腫，有粗大的血管網(wǎng)，管腔明顯狹窄，軟骨環(huán)模糊或外露，粘膜可逐漸脫落形成潰瘍和出血，支氣管開口紅腫或閉合，開口處可被脫落的粘膜或分泌物堵塞。管腔內(nèi)有異物存在，如煙霧微粒、分泌物、血液、壞死粘膜或膿性分泌物等。
另外，還可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管功能失調(diào)的變化：正常吸氣時氣管、支氣管橫徑變寬，長徑變長，呼氣時恰恰相反，當損傷后，呼氣時管腔窄至閉合，咳嗽反向遲鈍或消失。 行纖維支氣管鏡檢查時，視病情可經(jīng)口、鼻插入，有氣管切開者，可直接以氣管切開處插入。
纖維支氣管鏡檢查時支氣管可因刺激因發(fā)生痙攣致缺氧，3級支氣管水平以下的氣道及肺泡單位損傷時，此項檢查無法進行。此外，此項檢查有引起外源性感染的可能。
�、�133氙肺掃描連續(xù)閃爍攝影檢查：Moylan于1972年首先應(yīng)用133氙掃描方法診斷吸入性損傷，認為是一種安全而可靠的早期診斷方法，其結(jié)果與尸體解剖結(jié)果間的誤差僅為13%.此項檢查一般于傷后48小時內(nèi)進行，采用放射性同位素133氙22×107～74×107貝可(6×10-3～20×10-3居里)置于生理鹽水中做周圍靜脈注射，每15秒做閃爍攝影一次，直到133氙完全清除為止。
正常情況下，133氙注射后90～150秒鐘，可完全從肺部清除，稱為掃描正常;若150秒后仍未清除者稱為掃描異常。延遲清除、清除不完全或133氙呈現(xiàn)節(jié)段性潴留者，表示有吸入性損傷。有閃爍攝影上可見放射性密度增大的灶性區(qū)域。 傷前有支氣管炎、支氣管擴張等慢性梗阻性肺部疾病者，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。通氣過度發(fā)生假陰性率約為5%.傷后第14天，入院時掃描異常的80%左右可恢復(fù)正常，故傷后第3天后此項檢查不能作為早期診斷的手段。此項檢查的準確率可達87%，它只能判定有無吸入性損傷和受損部位，不能判斷損傷的嚴重程度。
�、敲撀浼毎嫹址ǎ篈mbiavagar在1974年首次報道關(guān)于觀察支氣管分泌物中各種細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變以及有無煙霧顆粒，診斷有無吸入性損傷的情況。吸入性損傷后，纖毛細胞的形態(tài)與結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變異包括纖毛脫落、終板消失、細胞漿呈蠟狀石藍染色、細胞核固縮，嚴重者破裂或溶解。 方法：在局麻下經(jīng)直接喉鏡或經(jīng)氣管切開取標本，用2ml生理鹽水滴注至氣管內(nèi)，30秒鐘后吸管吸出氣管內(nèi)分泌物，立即涂片，固定，Papanieolaon染色。據(jù)觀察纖毛細胞的形態(tài)，結(jié)構(gòu)變化計分。纖毛完整記1分，有終板存在記1分，胞漿呈淡藍色記1發(fā)，核結(jié)核和核大小各記1分，共計分(圖11-8)。
每張涂片觀察200個纖毛細胞，總的細胞計分可得1200分。正常成人為1044±89分，兒童為754±158分;而嚴重吸入性損傷者僅為12～208分，輕者為276～446分，無吸入性損傷的燒傷病人為1068～1140分。 5、肺功能檢查 ⑴血氣分析：吸入性損傷后，PaO2有不同程度的下降，多數(shù)低于8kPa(60mmHg)，燒傷面積相似而不伴有吸入性損傷者一般PaO2>10.67kPa(80mmHg)。PaO2/FIO2比率降低(正常>53.2kPa)，A-aDO2早期升高，其增高程度可作為對預(yù)后的預(yù)測。如果進行性PaO2低，A-aDO2增高顯著，提示病情重，預(yù)后不良。
⑵肺功能測定：對低位吸入性損傷較敏感。主要包括第一秒鐘時間肺活量(FEV1)、最大肺活量(FVC)、J最大呼氣流速一容積曲線(MEFV)、高峰流速(Peakflow)、50%肺活量時流速和呼吸動力機能(肺順應(yīng)性、氣道力、肺阻力等)。重度吸入性損傷后，累及小氣道及肺實抽，氣道阻力增加，50%肺活量時高峰流速可下降至41.6±14.3%，肺順應(yīng)性下降，肺阻力顯著增高，MEFV顯著低于正常值，F(xiàn)EV1和FVC均較早出現(xiàn)異常。以上變化系氣道梗阻所致，故肺功能測定對預(yù)計病情發(fā)展有一定意義。
吸入性損傷分為幾種情況
吸入性損傷是吸入有毒煙霧或化學煙霧造成的傷害，吸入性損傷造成的損害要看病人具體接觸有害物質(zhì)的情況不一樣來定。一般情況下，吸入性損傷主要分為三種情況：
輕度吸入性損傷
指聲門以上，包括鼻、咽和聲門的損傷。臨床表現(xiàn)鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多，有吞咽困難;局部粘膜充血、腫脹或形成水泡，或粘膜糜爛、壞死。病人無聲音嘶啞及呼吸困難，肺部聽診無異常。
中度吸入性損傷
指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷。臨床表現(xiàn)為刺激懷咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、痰中可衾碳粒及脫落之氣管粘膜，喉頭水腫導致氣道梗阻，出現(xiàn)吸氣性喘鳴。肺部聽診呼吸音減弱或粗糙，偶可聞及哮鳴音及干羅音�；颊叱２l(fā)氣管炎和吸入性肺炎。
重度吸入性損傷
指支氣管以下部位，包括支氣管及肌實質(zhì)的損傷。臨床表現(xiàn)為傷后立即或幾小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重呼吸困難，切開氣管扣不能緩解;進行性缺氧，口唇發(fā)紺，心率增快、躁動、譫妄或昏迷;咳嗽多痰，可早期出現(xiàn)肺水腫，咳血性泡沫樣痰;壞死內(nèi)膜脫落，可致肺不張或窒息。肺部聽診呼吸音低、粗糙，可聞及哮鳴音，之后出現(xiàn)干、濕羅音。嚴重的肺實質(zhì)損傷病人，傷后幾小時內(nèi)可因肺泡廣泛損害和嚴重支氣管痙攣導致急性呼吸功能衰竭而死亡
以上就是三種吸入性損傷的簡介，江西消防總隊醫(yī)院專家介紹，發(fā)生了吸入性損傷狐一定要及時的醫(yī)治。
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