泌尿外科主治醫(yī)師手術(shù)重要知識(shí)點(diǎn)
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一、腹腔鏡經(jīng)腹腔右腎囊腫去頂術(shù)
術(shù)前診斷：右腎巨大囊腫
手術(shù)名稱(chēng)：腹腔鏡經(jīng)腹腔右腎囊腫去頂術(shù)
1.全麻成功后,病人取平臥位，向左側(cè)傾斜30度,常規(guī)消毒鋪巾.
2.于臍下做一長(zhǎng)約1cm切口，切開(kāi)皮膚，淺筋膜，刺入氣腹針，證實(shí)在腹腔后，人工氣腹.置入穿刺器后放入腹腔鏡.分別于劍突下和腋前線下做1cm和 0.5cm切口，分別置入穿刺器.
3.將結(jié)腸拉向內(nèi)側(cè)，沿結(jié)腸旁溝尋找囊腫.術(shù)中見(jiàn)右腎有一巨大囊腫，約8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄，內(nèi)充滿(mǎn)淡黃色澄清液體.打開(kāi)后腹膜，充分游離囊腫后，切開(kāi)囊壁，吸凈囊內(nèi)容物.檢查囊腫未與腎盂相通.將大部分囊壁切除.
5.嚴(yán)格止血,沖洗創(chuàng)面,清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后,排出腹腔內(nèi)氣體，出穿刺器.縫合. 6.術(shù)中麻醉滿(mǎn)意,手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血少量,未輸血,尿量180ml,術(shù)畢標(biāo)本送病理，病人安返。
胃大部切除術(shù)
胃大部切除術(shù)的具體操作，雖然各術(shù)者習(xí)慣不盡一樣，但有著共同遵守的原則： 1。胃切除范圍 胃切除太多可能影響術(shù)后進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按臨床經(jīng)驗(yàn)一般切除2/3～3/4為宜。
2。吻合口大小 吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過(guò)太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關(guān)閉。
3。吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系 胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣，只要操作正確，不會(huì)引起并發(fā)癥。
4。近端空腸的長(zhǎng)度 因空腸近端粘膜抗酸能力相對(duì)比遠(yuǎn)端強(qiáng)，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式以15～20厘米為宜。結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸6～8厘米以?xún)?nèi)。
5。近端空腸與胃大小彎的關(guān)系 近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術(shù)者習(xí)慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物不會(huì)發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后內(nèi)疝形成。
恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)
1。硬膜外麻成功后,病人取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾
2。取恥骨上正中切口長(zhǎng)約5CM,切開(kāi)皮膚,淺筋膜,白線,腹膜外脂肪,向上推開(kāi)腹膜返折,充分顯露膀胱壁。
3。于膀胱壁切開(kāi)一長(zhǎng)約2CM切口,膀胱內(nèi)見(jiàn)蠶豆大小的結(jié)石三個(gè),灰黃色,表面光滑,完整。于膀胱頸部見(jiàn)尿管氣囊,膀胱內(nèi)壁未見(jiàn)腫物。
4。術(shù)中診斷:膀胱結(jié)石。將結(jié)石全部取出。鹽水沖洗膀胱。3-0可吸收縫線連續(xù)縫合閉合膀胱。
5。嚴(yán)格止血,沖洗創(chuàng)面,清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后,于膀胱前間隙置一乳膠管從切口引出接負(fù)壓球。逐層縫合。
6。術(shù)中麻醉滿(mǎn)意,手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血少量,未輸血,尿量50ml,術(shù)畢病人安返病房。
精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)
病理：異位睪丸組織.未見(jiàn)惡性細(xì)胞. 精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 術(shù)前診斷：精索靜脈曲張
手術(shù)名稱(chēng)：精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)
在進(jìn)行手術(shù)前,應(yīng)檢查精索靜脈曲張是否為腹膜后新生物壓迫引起的,特別是右側(cè),并了解側(cè)支循環(huán)情況.若同時(shí)有精索外靜脈回流障礙,則不能單純結(jié)扎精索內(nèi)靜脈,而應(yīng)行曲張靜脈切除.
精索靜脈于陰囊內(nèi)呈叢狀,在腹股溝管內(nèi)逐漸匯合,至內(nèi)環(huán)處合成2-3支精索內(nèi)靜脈,入內(nèi)環(huán)至腹膜后,便成1-2支.故精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù),常在腹股溝管內(nèi),或腹膜后進(jìn)行.
手術(shù)步驟:
1.腹股溝管內(nèi)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù):腹股溝斜切,起自?xún)?nèi)環(huán),長(zhǎng)約4厘米.逐層切開(kāi),顯露精索,于內(nèi)環(huán)處游離出曲張的靜脈.切除一段,分別結(jié)扎.再將斷端結(jié)扎在一起,埋于腹內(nèi)斜肌,腹橫肌游離緣的深面,以縮短精索.間斷縫合提睪肌膜后,逐層縫合切口.
2.腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù):以?xún)?nèi)環(huán)為止點(diǎn)作長(zhǎng)約4-5厘米的腹股溝斜切,切開(kāi)腹外斜肌腱膜.鈍性分開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌.將腹膜向內(nèi)上方推開(kāi),在內(nèi)環(huán)稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索內(nèi)靜脈,經(jīng)常只有1-2支,將其游離,并切斷,結(jié)扎,然后逐層縫合切口.
注意事項(xiàng):
腹股溝管內(nèi)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)游離精索內(nèi)靜脈的方法是,先找出有搏動(dòng)的精索動(dòng)脈,和較硬的輸精管,余下的血管均為精索內(nèi)靜脈,可一并結(jié)扎.不要首先擠捏精索,否則將引起精索內(nèi)動(dòng)脈痙攣和精索內(nèi)靜脈空虛而無(wú)法辨認(rèn),而誤扎動(dòng)脈.
術(shù)后診斷:精索靜脈曲張。
膀胱癌根治+回腸代膀胱術(shù)
病理：?jiǎn)渭冃阅夷[，符合右腎囊腫.
膀胱癌根治+回腸代膀胱術(shù)
術(shù)前診斷：膀胱癌
術(shù)前病理:移行上皮癌2級(jí)
手術(shù)名稱(chēng)：膀胱癌根治+回腸代膀胱術(shù)
1.全麻成功后,病人取平臥位，拔除尿管,常規(guī)消毒鋪巾.
2.取恥骨聯(lián)合上正中切口長(zhǎng)約15cm，切開(kāi)皮膚，淺筋膜，白線,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.
3.探查:肝臟,腹膜后,腸系膜根部,盆壁無(wú)結(jié)節(jié).打開(kāi)后腹膜,顯露雙側(cè)輸尿管,發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管明顯擴(kuò)張,直徑約3.0 cm,管壁變薄,內(nèi)充滿(mǎn)淺褐色尿液,膀胱與子宮及左側(cè)髂血管有粘連.術(shù)中診斷,擬行膀胱癌根治+回腸代膀胱術(shù)
4.距離膀胱4 cm,找斷雙側(cè)輸尿管.遠(yuǎn)端結(jié)扎+縫扎,近端插入細(xì)尿管,固定后接手套.切斷子宮闊韌帶,圓韌帶,主韌帶.縫扎+結(jié)扎后切斷子宮動(dòng)脈.剝離膀胱頂部及后部腹膜.從兩側(cè)向中間剝離.剝離到膀胱頸部以下,切斷尿道,切除膀胱.遠(yuǎn)端縫扎+結(jié)扎.切除子宮及輸卵管.腸線縫合閉全陰道殘端,間斷全層縫合+漿膜層包埋.
5.距回肓部約15cm,切取一段長(zhǎng)約15-20 cm的帶蒂回腸腸絆.斷端血運(yùn)佳.閉合原腸管遠(yuǎn)近端:后壁,間斷全層+間斷漿肌層縫合,前壁,間斷內(nèi)翻+間斷漿肌層縫合.吻合口約3 cm,吻合完畢后檢查吻合口無(wú)張力,通暢.閉全切取腸絆的遠(yuǎn)端:腸線連續(xù)全層縫合+間斷漿肌層縫合.提起腸絆及雙側(cè)輸尿管近端,行端端吻合:腸線連續(xù)全層縫合,吻合口通暢,無(wú)張力.吻合完畢后,將尿管從腸絆中引出,于麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一長(zhǎng)約3 cm的橢圓形切口,切除皮下脂肪,切開(kāi)腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,經(jīng)由腹壁開(kāi)口將腸絆引出4-6 cm,將腸絆與腹壁各層間斷縫合固定.造瘺口高于皮膚2 cm.血運(yùn)佳.腸絆無(wú)張力及扭轉(zhuǎn).
6.嚴(yán)格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分鐘.清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后,于腸絆內(nèi)置膠管一條.,于盆腔內(nèi)置一條乳膠管一條從側(cè)腹壁引出.層逐縫合.
7.術(shù)中麻醉滿(mǎn)意,手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血600 ml,未輸血,尿量500ml,術(shù)畢標(biāo)本送病理，病人安返病房。
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