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衛(wèi)生資格婦產科主治醫(yī)師知識點整理
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子宮腺肌病體征
子宮腺肌病過去多發(fā)生于40歲以上的經產婦，但近些年呈逐漸年輕化趨勢，這可能與剖宮產、人工流產等手術的增多相關。
婦科檢查子宮常均勻增大呈球形，子宮腺肌瘤可表現為質硬的結節(jié)。子宮一般不超過孕12周大小。臨近經期，子宮有觸痛感;經期，子宮增大，質地變軟，壓痛比平時更明顯;經期后，子宮縮小。
這種周期性出現的體征改變是診斷本病的重要依據之一。子宮常與周圍尤其是后面的直腸粘連而活動較差。約15-40% 合并子宮內膜異位癥，約半數患者合并子宮肌瘤。
膿腫造口術適應癥
適應癥：前庭大腺囊腫較小者可觀察，較大或反復感染者應作囊腫造口術。有膿腫形成亦可直接行此手術。
手術效果：前庭大腺易發(fā)生感染，囊腫或膿腫造口術效果尤佳。術后注意保持會陰部清潔，以后每周應復查4-5次。
禁忌癥：前庭大腺急性炎癥期尚未形成膿腫或囊腫時應先行保守治療。
麻醉方法：局麻。
麻醉禁忌：安全有效。
子宮肉瘤臨床分期
子宮肉瘤一般按國際抗癌協(xié)會(UICC-AJCCS)子宮肉瘤的分期標準進行臨床分期，近年來也有人主張子宮內膜間質肉瘤和惡性苗勒管混合瘤參照1988年FIGO子宮內膜癌的手術病理分期標準分期。
UICC-AJCCS分期標準子宮肉瘤的臨床分期：
�、衿冢喊┠[局限于宮體;
�、蚱冢喊┠[已累及宮頸管;
�、笃冢喊┠[已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔;
�、羝冢喊┠[超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉移。
妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤
【妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤】
60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。
【侵蝕性葡萄胎病理特征】
大體觀：子宮肌壁內有大小不等、深淺不一的水泡狀組織;鏡下特點：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結構及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良，但絨毛結構也可退化，僅見絨毛陰影。
【絨癌病理特征】
大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內，無固定形態(tài)，伴出血壞死;鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結構，成片高度增生，大片出血壞死。
【臨床表現(無轉移)】
不規(guī)則陰道流血;子宮復舊不全或不均勻性增大;卵巢黃素化囊腫;腹痛;假孕癥狀;
【臨床表現(轉移性)】
原發(fā)灶癥狀;轉移灶癥狀：肺轉移 — 常見;陰道轉移 — 第二常見;肝，腦轉移 — 主要致死原因;其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等。
【臨床診斷】
癥狀和體征：葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現不規(guī)則陰道流血和(或)轉移灶及其相應癥狀和體征�？紤]妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能;血β-HCG測定：葡萄胎后GTN主要的診斷依據。
【葡萄胎后診斷標準】
�、� 血β-HCG測定4次呈平臺狀態(tài)(± 10%)，并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日;②血β-HCG測定3次升高(>10%)，并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日;③血β-HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長。排除妊娠物殘留或再次妊娠。
【非葡萄胎后GTN診斷標準】
足月產、流產和異位妊娠后HCG 4周以上血β-HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物殘留或再次妊娠;胸部X線攝片：肺轉移;CT ：較小病灶的肺轉移、腦轉移;磁共振檢查：肝、腦轉移;超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉移;
【組織學診斷】
侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內或子宮外轉移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影;絨癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結構。組織學證據對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的。
【治療原則】
以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療;根據預后評分，結合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療。
【治療】
�、倩煟�
毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等;
防治：化療前應先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查。了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理;
化療停藥指征(低危GTN)：血β-HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予1個療程化療，對于化療過程中血β-HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療;
首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥;對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯合化療;
②手術治療：主要作為輔助治療，對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應用;包括：全子宮切除術;病灶剜出術;肺葉切除術;
�、鄯派渲委煟褐饕糜诟�、腦轉移和肺部耐藥病灶;
④耐藥復發(fā)病例的治療。
【隨 訪】嚴密隨訪，內容同葡萄胎。第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。
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