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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》考點(diǎn)：消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》考點(diǎn)：消化性潰瘍，希望對(duì)大家有所幫助。
消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層，不同于糜爛。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
在正常生理情況下，胃十二指腸黏膜經(jīng)常接觸有強(qiáng)侵蝕力的胃酸和在酸性環(huán)境下被激活、能水解蛋白質(zhì)的胃蛋白酶，此外，還經(jīng)常受攝人的各種有害物質(zhì)的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性，這是因?yàn)槲浮⑹改c黏膜具有一系列防御和修復(fù)機(jī)制。目前認(rèn)為，胃十二指腸黏膜的這一完善而有效的防御和修復(fù)機(jī)制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蝕。一般而言，只有當(dāng)某些因素?fù)p害了這一機(jī)制才可能發(fā)生胃酸/胃蛋白酶侵蝕黏膜而導(dǎo)致潰瘍形成。近年的研究已經(jīng)明確，幽門(mén)螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見(jiàn)病因。少見(jiàn)的特殊情況，當(dāng)過(guò)度胃酸分泌遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)黏膜的防御和修復(fù)作用也可能導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生。
(一)幽門(mén)螺桿菌
(二)非甾體抗炎藥
(三)胃酸和胃蛋白酶
(四)其他因素
包括：①吸煙②遺傳③急性應(yīng)激④胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常
消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門(mén)螺桿菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。
【臨床表現(xiàn)】
上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無(wú)癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性過(guò)程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長(zhǎng)短不一，短者數(shù)周、長(zhǎng)者數(shù)年;發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過(guò)勞而誘發(fā);③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時(shí)或(及)午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)在DU多見(jiàn)。
(一)癥狀
上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。疼痛常有典型的節(jié)律性如上述。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。
部分患者無(wú)上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。
(二)體征
潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。
【特殊類型的消化性潰瘍】
(一)復(fù)合潰瘍
指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高。
(二)幽門(mén)管潰瘍
幽門(mén)管位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界，長(zhǎng)約2cm。幽門(mén)管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門(mén)管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見(jiàn)，較易發(fā)生幽門(mén)梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。
(三)球后潰瘍
DU大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點(diǎn)，但午夜痛及背部放射痛多見(jiàn)，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。
(四)巨大潰瘍
指直徑大于2cm的潰瘍。對(duì)藥物治療反應(yīng)較差、愈合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。
(五)老年人消化性潰瘍
近年老年人發(fā)生消化性潰瘍的報(bào)道增多。臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。
(六)無(wú)癥狀性潰瘍
約15%消化性潰瘍患者可無(wú)癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。可見(jiàn)于任何年齡，以老年人較多見(jiàn);NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無(wú)癥狀。
【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
(一)胃鏡檢查
是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。
(二)X線鋇餐檢查
適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值;局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。
(三)幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)
幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)應(yīng)列為消化性潰瘍?cè)\斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目，因?yàn)橛袩o(wú)幽門(mén)螺桿菌感染決定治療方案的選擇。檢測(cè)方法分為侵入性和非侵人性兩大類。前者需通過(guò)胃鏡檢查取胃黏膜活組織進(jìn)行檢測(cè)，主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng);后者主要有13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)及血清學(xué)檢查(定性檢測(cè)血清抗幽門(mén)螺桿菌IgG抗體)。
(四)胃液分析和血清胃泌素測(cè)定
一般僅在疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。
【診斷和鑒別診斷】
慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索。主要和胃癌及胃泌素瘤進(jìn)行鑒別。
【并發(fā)癥】
(一)出血
(二)穿孔
(三)幽門(mén)梗阻
(四)癌變
【治療】
治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對(duì)病因的治療如根除幽門(mén)螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。
(一)一般治療
生活要有規(guī)律，避免過(guò)度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用。
(二)治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用
治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護(hù)胃黏膜的藥物兩大類，主要起緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用，常與根除幽門(mén)螺桿菌治療配合使用。
(三)根除幽門(mén)螺桿菌治療
對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門(mén)螺桿菌不但可促進(jìn)潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門(mén)螺桿菌感染的消化性潰瘍，無(wú)論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)合并癥，均應(yīng)予以根除幽門(mén)螺桿菌治療。
1.根除幽門(mén)螺桿菌的治療方案 已證明在體內(nèi)具有殺滅幽門(mén)螺桿菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等。.PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門(mén)螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用。目前尚無(wú)單一藥物可有效根除幽門(mén)螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥。應(yīng)選擇幽門(mén)螺桿菌根除率高的治療方案力求一次根除成功。研究證明以：PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案有較高根除率(表4-5-2)。這些方案中，以PPI為基礎(chǔ)的方案所含PPI能通過(guò)抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性從而提高根除率，再者PPI本身具有快速緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合作用，因此是臨床中最常用的方案。而其中，又以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。幽門(mén)螺桿菌根除失敗的主要原因是患者的服藥依從性問(wèn)題和幽門(mén)螺桿菌對(duì)治療方案中抗生素的耐藥性。因此，在選擇治療方案時(shí)要了解所在地區(qū)的耐藥情況，近年世界不少國(guó)家和我國(guó)一些地區(qū)幽門(mén)螺桿菌對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥率在增加，應(yīng)引起注意。呋喃唑酮(200mg/d，分2次)耐藥性少見(jiàn)、價(jià)廉，國(guó)內(nèi)報(bào)道用呋喃唑酮代替克拉霉素或甲硝唑的三聯(lián)療法亦可取得較高的根除率，但要注意呋喃唑酮引起的周?chē)窠?jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)。治療失敗后的再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素(阿莫西林原發(fā)和繼發(fā)耐藥均極少見(jiàn)，可以不換)如PPI加左氧氟沙星(500mg/d，每天1次)和阿莫西林，或采用PPI和膠體鉍合用再加四環(huán)素(1500mg/d，每天2次)和甲硝唑的四聯(lián)療法。
2.根除幽門(mén)螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?在根除幽門(mén)螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予一個(gè)常規(guī)療程的抗?jié)冎委?如DU患者予PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程2～4周，或H2RA常規(guī)劑量、療程4～6周;GU患者PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程4～6周，或H2RA常規(guī)劑量、療程6～8周)是最理想的。這在有并發(fā)癥或潰瘍面積大的患者尤為必要，但對(duì)無(wú)并發(fā)癥且根除治療結(jié)束時(shí)癥狀已得到完全緩解者，也可考慮停藥以節(jié)省藥物費(fèi)用。
3.根除幽門(mén)螺桿菌治療后復(fù)查 治療后應(yīng)常規(guī)復(fù)查幽門(mén)螺桿菌是否已被根除，復(fù)查應(yīng)在根除幽門(mén)螺桿菌治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，且在檢查前停用PPI或鉍劑2周，否則會(huì)出現(xiàn)假陰性�？刹捎梅乔秩胄缘�13C或14 C尿素呼氣試驗(yàn)，也可通過(guò)胃鏡在檢查潰瘍是否愈合的同時(shí)取活檢做尿素酶及(或)組織學(xué)檢查。對(duì)未排除胃惡性潰瘍或有并發(fā)癥的消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃鏡復(fù)查。
(四)NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防
對(duì)服用NSAID后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用NSAID，如病情不允許可換用對(duì)黏膜損傷少的NSAID如特異性COX-2抑制劑(如塞來(lái)昔布)。對(duì)停用NSAID者，可予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療;對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療(H2RA療效差)。因幽門(mén)螺桿菌和NSAID是引起潰瘍的兩個(gè)獨(dú)立因素，因此應(yīng)同時(shí)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，如有幽門(mén)螺桿菌感染應(yīng)同時(shí)根除幽門(mén)螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，無(wú)論幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性還是陰性都必須繼續(xù)PPI或米索前列醇長(zhǎng)程維持治療以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。?對(duì)初始使用NSAID的患者是否應(yīng)常規(guī)給藥預(yù)防潰瘍的發(fā)生仍有爭(zhēng)論。已明確的是，對(duì)于發(fā)生NSAID潰瘍并發(fā)癥的高�；颊�，如既往有潰瘍病史、高齡、同時(shí)應(yīng)用抗凝血藥(包括低劑量的阿司匹林)或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)予抗?jié)兯幬镱A(yù)防，目前認(rèn)為PPI或米索前列醇預(yù)防效果較好。
(五)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防
有效根除幽門(mén)螺桿菌及徹底停服NSAID，可消除消化性潰瘍的兩大常見(jiàn)病因，因而能大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)同時(shí)伴有幽門(mén)螺桿菌感染復(fù)發(fā)(再感染或復(fù)燃)者，可予根除幽門(mén)螺桿菌再治療。下列情況則需用長(zhǎng)程維持治療來(lái)預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：①不能停用NSAID的潰瘍患者，無(wú)論幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性還是陰性(如前述);②幽門(mén)螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門(mén)螺桿菌感染未能被根除;③幽門(mén)螺桿菌陰性的潰瘍(非幽門(mén)螺桿菌、非NSAID潰瘍);④幽門(mén)螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門(mén)螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡或有嚴(yán)重伴隨病患者。長(zhǎng)程維持治療一般以H2RA或PPI常規(guī)劑量的半量維持，而NSAID潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防多用PPI或米索前列醇，已如前述。
(六)外科手術(shù)指征
由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效;②急性穿孔;③瘢痕性幽門(mén)梗阻;④胃潰瘍癌變;⑤嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。
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