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臨床助理醫(yī)師考試血友病乙匯總復習筆記
導語：血友病乙是一種遺傳性疾病，遺傳方式和出血表現(xiàn)與血友病甲相似，其發(fā)病機制為缺乏因子Ⅸ。因子Ⅸ是一種血漿蛋白，相對分子質(zhì)量為5.6萬，其合成部位在肝臟，合成依賴維生素K。因子Ⅸ可被因子Ⅺa激活;也可被因子Ⅶa和組織因子(TF)復合物所激活。
血友病乙的臨床表現(xiàn)與血友病甲相似，主要為出血和出血引起的并發(fā)癥以及替代治療引起的并發(fā)癥! 血友病乙的臨床表現(xiàn)與血友病甲相似，主要為出血和出血引起的并發(fā)癥以及替代治療引起的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)不能與血友病甲鑒別。出血傾向的嚴重性與FⅨ：C水平相關(guān)。反復關(guān)節(jié)出血導致慢性血友病性關(guān)節(jié)病變和血腫形成，是其特征性的出血臨床表現(xiàn)。創(chuàng)傷后出血、拔牙出血和手術(shù)后出血常見，并較嚴重，需要替代治療才能止血。血友病乙的出血與創(chuàng)傷有關(guān)，“自發(fā)性出血”時也有創(chuàng)傷，只是創(chuàng)傷輕微不易引起注意。
根據(jù)出血的嚴重性和FⅨ：C水平，可分為重型(FⅨ：C<2%)、中型(FⅨ：C2%～5%)、輕型(FⅨ：C5%～25%)和亞臨床型(FⅨ：t225%～45%)。也有將FⅨ：t25%～40%分為輕型而無亞臨床型。應注意FⅨ：C測定誤差波動較大，分型時必須結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴重性。重型、中間型和輕型約各占血友病乙的1/3.
根據(jù)病史、家族史和實驗室檢查典型病例診斷并不困難。FⅨ：C測定具有診斷意義。一些輕型病例或亞臨床型病例由于無明顯出血病史容易漏診，常在外傷、拔牙和手術(shù)后出現(xiàn)異常出血而得到診斷。
血友病乙預防措施：應避免劇烈或易致?lián)p傷的活動，運動及工作，以減少出血發(fā)生的危險! 1.與血友病甲相同，重型病例在進行創(chuàng)傷性檢查和創(chuàng)傷性治療前應給以替代治療，肌肉鍛煉和預防性治療對血友病乙具有同樣的意義。
2.應避免劇烈或易致?lián)p傷的活動，運動及工作，以減少出血發(fā)生的危險。
3.建立遺傳咨詢，嚴格婚前檢查，加強產(chǎn)前診斷，從而減少血友病患兒的出生。
治療原則同血友病甲，主要為FⅨ的替代治療;預后取決于出血嚴重性和是否進行替代治療，治療并發(fā)癥如肝炎或同種抗體存在影響患者的預后! (一)治療
治療原則同血友病甲，主要為FⅨ的替代治療。主要制劑有新鮮血漿或新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、高度提純的FⅨ和重組FⅨ。FⅨ半衰期為18～24h，應每12～24小時輸注1次才能維持血液FⅨ水平，嚴重出血或手術(shù)患者應12小時1次。與FⅧ不同，輸注后的FⅨ約50%彌散至血管外，彌散半衰期約5h，因而輸入FⅨ的回收率約50%，每kg體重輸注1個單位(U)患者FIX水平僅提高1%，期望將FIX提高到與FⅧ一樣水平，輸入FⅨ劑量應增大1倍�？砂聪率龉接嬎悖盒栎擣Ⅸ量(U)=(期望FⅨ水平-患者現(xiàn)有FIX水平)×體重(kg)。如患者體重50kg，期望FIX達到20%，原FⅨ為0，則需FⅨ=(20-0)×50=1000U.達到此要求需輸血漿1000ml，全血約2000ml，心臟負荷過重，因而血漿和全血均不是治療的理想制劑。凝血酶原復合物含F(xiàn)Ⅱ、FⅦ、FⅨ和FⅩ，含量標定以FⅨ為準。FⅨ劑量單位(U)的定義與FⅧ相同，即1U相當于平均正常新鮮血漿1ml所含的FⅨ。凝血酶原復合物在制備過程中部分凝血因子已被激活，可能導致血栓形成和DIC，國產(chǎn)凝血酶原復合物制劑中已加入一定量的肝素。激活的凝血酶原復合物(制備過程中加入了控制激活的工序)能治療FⅧ抑制物和FⅨ抑制物這與含有部分激活的因子能旁路激活FⅩ有關(guān)。
國外已有高純度的FⅨ制劑和重組FⅨ，沒有凝血酶原復合物引起血栓形成和DIC的危險。
各種出血情況下替代治療需達到的FⅨ期望水平、替代治療維持時間以及應輸注的FⅨ量。只是輸注劑量應是FⅧ劑量的1倍。
治療副作用如同血友病甲，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為血液傳染病毒的傳播，如肝炎尤其乙型肝炎和丙型肝炎。艾滋病毒的傳染曾是國外未采取病毒滅活前血友病患者的嚴重并發(fā)癥。國內(nèi)生產(chǎn)的凝血酶原復合物已進行了病毒滅活。輸注反應如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和皮疹等可能發(fā)生。反復替代治療可使血友病乙患者產(chǎn)生同種抗體，但發(fā)生率遠低于血友病甲，估計約為3%.
(二)預后
預后取決于出血嚴重性和是否進行替代治療，治療并發(fā)癥如肝炎或同種抗體存在影響患者的預后。一般而言，有替代治療保證的患者可達到正常人相同的壽命。
血友病乙與血友病甲一樣要面臨反復出血帶來各種并發(fā)癥。除關(guān)節(jié)變形外，慢性活動性肝炎、慢性遷延性肝炎，于1985年以前，在血友病患者中十分常見。另外，在美國約有50%的年齡較大的血友病乙患者HIV陽性，但是，在1985年以后開始接受治療的血友病乙患者可能具有與正常人相同的預期壽命。重型血友病乙患者可能在多次輸注后產(chǎn)生抑制物，從而使治療的難度大為加大。2%～6%重型血友病乙患者產(chǎn)生針對FⅨ的抗體，這些抗體多數(shù)屬于IgG4和kappa輕鏈亞型。產(chǎn)生抗體的患者多是由于突變造成循環(huán)中無FⅨ存在，但是，也有例外情況。
根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做B超、心電圖、X線、CT、MRI、血尿便常規(guī)肝腎功能及生化全項檢查! 診斷血友病甲所用的篩選試驗同樣適用于血友病乙。PTT延長，PT和TT正常。血清能糾正延長的PTT時間，但硫酸鋇(或氫氧化鋁凝膠)吸附血漿不能糾正。BiggsTGT可以明確FⅨ缺乏。少數(shù)FⅨ：C水平在35%以上的病例PTT延長可能不明顯甚至正常，BiggsTGT仍可能異常，而FⅨ：C測定具有診斷意義。一期法FⅨ：C測定需用無FⅨ的血漿作基質(zhì)血漿。FⅨ：Ag測定對血友病乙進一步分型時具有價值，F(xiàn)Ⅸ：Ag正�；蚵越档�，而FⅨ：C顯著降低者稱為交叉反應物質(zhì)陽性型(CRM)，可能是血友病乙的變異型。PT在絕大多數(shù)血友病乙病例中正常，但偶爾有延長者。變異型血友病乙Bm用牛腦凝血活酶作PT試驗時PPT延長，由于用兔腦來源的凝血活酶作PT試驗可以漏診血友病乙Bm變異型。
根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做B超、心電圖、X線、CT、MRI、血尿便常規(guī)肝腎功能及生化全項檢查。
血友病乙的鑒別：血友病甲、其他出血性疾病、獲得性維生素K依賴因子缺乏! 1.首先應與血友病甲鑒別兩者具有同樣的遺傳類型和出血癥狀，但實驗室檢查容易做出鑒別。
2.其他出血性疾病如血管性血友病和其他凝血因子缺乏癥可以根據(jù)臨床特點、遺傳類型以及實驗室檢查加以鑒別。
3.血友病乙還需與獲得性維生素K依賴因子缺乏鑒別，肝病，雙香豆素類藥物以及長期使用抗生素可引起維生素K缺乏，但這些情況下一般有多個維生素K依賴因子而不是僅FⅨ缺乏。發(fā)生于非血友病的獲得性FⅨ抑制物非常罕見。
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