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試題

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《泌尿系統(tǒng)》考點(diǎn):Chronic

時(shí)間:2025-01-01 11:09:39 試題 我要投稿
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2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《泌尿系統(tǒng)》考點(diǎn):Chronic

  一、病因

  任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者,均可引起慢性腎衰。我國(guó)的病因順序:原發(fā)性慢性腎炎,梗阻性腎病,糖尿病腎病,狼瘡腎炎,高血壓腎病,多囊腎。

  二、發(fā)病機(jī)制

  I.慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制

  (1)健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)

  腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致腎單位破壞,其余健存腎單位代償性肥大以維持機(jī)體正常需要;當(dāng)健存腎單位減少到無(wú)法代償時(shí),出現(xiàn)腎衰。即健全腎單位學(xué)說(shuō);同時(shí),機(jī)體作出相應(yīng)調(diào)整以糾正腎衰發(fā)生的各種病態(tài)現(xiàn)象,在此過(guò)程中發(fā)生新的失衡,使人體蒙受新的損害。即矯枉失衡學(xué)說(shuō)。

  (2)腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)

  腎單位破壞至一定數(shù)量時(shí),余下的每個(gè)腎單位排泄廢物負(fù)荷增加,代償性引起腎小球毛細(xì)血管高灌注,高壓力和高濾過(guò)。此三高可引起:①腎小球上皮細(xì)胞足突融合,腎小球肥大,繼而發(fā)生硬化。②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷,導(dǎo)致微血栓形成,損害腎小球促進(jìn)硬化。③腎小球通透性增加,蛋白尿增加損傷腎小管間質(zhì)

  (3)腎小管高代謝學(xué)說(shuō)

  高代謝狀態(tài)的腎小管耗氧增加,氧自由基增多,腎小管細(xì)胞產(chǎn)氨增加,引起腎小管損害,間質(zhì)炎癥及纖維化以至腎單位功能喪失。

  (4)其他

  1腎小球內(nèi)三高的情況下,腎組織內(nèi)AT II水平增高,轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等生長(zhǎng)因子表達(dá)增加,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多,造成腎小球硬化

  2過(guò)多蛋白從腎小球?yàn)V出,會(huì)引起腎小球高濾過(guò),且近曲小管細(xì)胞通過(guò)胞飲作用將蛋白吸收后,可引起腎小管損害,間質(zhì)炎癥

  3脂質(zhì)代謝紊亂,低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生,繼而發(fā)生腎小球硬化,促使腎功能惡化

  II.尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 .

 、儆行┌Y狀與水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)

 、谟行┌Y狀與尿毒癥毒素(大部分腎實(shí)質(zhì)損壞導(dǎo)致不能排泄多種代謝廢物和不能降解的激素,使其在體內(nèi)蓄積而引起毒性作用,從而引起尿毒癥癥狀)有關(guān)。尿毒癥毒素包括:a.小分子含氮物質(zhì)如胍類,尿素,尿酸,胺類和吲哚等蛋白質(zhì)代謝廢物。b.中分子毒性物質(zhì):血中潴留過(guò)多的激素;正常代謝時(shí)的代謝物,細(xì)胞紊亂代謝生成的多肽等。c.大分子毒性物質(zhì):激素,多肽和某些小分子蛋白蓄積如胰升糖素,b2微球蛋白,溶菌酶等。

  ③腎的內(nèi)分泌功能障礙

  三、臨床表現(xiàn)

  I.水,電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

  (1)鈉,水平衡失調(diào)

  慢性腎衰時(shí)常有鈉水潴留,攝入過(guò)多的鈉及水,引起體液過(guò)多發(fā)生水腫高血壓及心衰。水腫時(shí)常有低鈉血癥。少有高鈉血癥。

  (2)鉀的平衡失調(diào)

  大多數(shù)患者血鉀正常,直到尿毒癥時(shí)發(fā)生高鉀血癥。酸中毒,輸庫(kù)存血或攝入鉀增加,使用抑制尿中排鉀的藥物均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常,心臟驟停,肌無(wú)力或麻痹。

  (3)代謝性酸中毒

  陰離子間隙增加,血HCO3—.濃度下降。 HCO3-<13.5mmol/L時(shí)可有呼吸深長(zhǎng),食欲不振,嘔吐,虛弱無(wú)力,嚴(yán)重者可昏迷,心衰和(或)血壓下降。此為酸中毒的簡(jiǎn)便診斷指標(biāo)。

  (4)鈣和磷的平衡失調(diào)

  血鈣常降低,通常不引起癥狀。血磷升高,可使:1血鈣磷乘積升高(≥70),使鈣沉積于軟組織,引起軟組織鈣化;2血鈣濃度進(jìn)一步降低,刺激PTH分泌增加,故慢性腎衰常有繼發(fā)性甲旁亢

  (5)高鎂血癥 當(dāng)GFR<20ml/min時(shí),常有輕度的高鎂血癥,通常無(wú)癥狀。透析是最佳解決辦法。

  II.各系統(tǒng)癥狀

  (一)心血管和肺癥狀 心血管疾病是腎衰最常見(jiàn)的死因

  1.高血壓和左心室肥大 多數(shù)患者有不同程度的高血壓。如無(wú)高血壓,應(yīng)注意有無(wú)①失鹽性腎、隗w液缺失③過(guò)度使用降壓藥

  2.心衰 尿毒癥時(shí)常有心肌病表現(xiàn),如心肌擴(kuò)大,持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速,奔馬律,心律失常等。臨床表現(xiàn)與一般心衰相同,部分病例并不典型,僅表現(xiàn)為尿量突然減少或水腫加重。

  3.心包炎 分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者極少見(jiàn),后者可見(jiàn)于透析不充分者。臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同,心包積液多為血性。加強(qiáng)透析治療可有效。

  4.動(dòng)脈粥樣硬化 進(jìn)展迅速,透析患者更甚于未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

  5.呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長(zhǎng)。體液過(guò)多可引起肺水腫。尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎”。肺部X-ray檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”,透析可迅速改善癥狀

  (二)血液系統(tǒng)表現(xiàn)

  1.貧血 慢性腎衰常有貧血,是正常色素性正細(xì)胞性貧血。有冠心病者可因貧血誘發(fā)心絞痛;颊哌可發(fā)生缺鐵性貧血;

  2.出血傾向 患者常有出血傾向,表現(xiàn)為皮膚淤血,鼻出血,月經(jīng)過(guò)多,外傷后嚴(yán)重出血,消化道出血等。透析可迅速糾正。

  3.白細(xì)胞異常 部分病例可減少。容易發(fā)生感染。透析后可改善。

  (三)神經(jīng),肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏,失眠,注意力不集中是早期癥狀之一。其后會(huì)發(fā)生性格改變,抑郁,記憶力減退,判斷錯(cuò)誤,并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加,如肌肉顫動(dòng),痙攣和呃逆等。尿毒癥時(shí)常有精神異常,對(duì)外界反應(yīng)淡漠,譫妄,驚厥,幻覺(jué),昏迷等。晚期常有周圍神經(jīng)病變,感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著,尤以下肢遠(yuǎn)端為甚;颊呖稍V肢體麻木,有時(shí)為燒灼感或疼痛感,不寧腿綜合征,深反射遲鈍或消失,肌肉無(wú)力,感覺(jué)障礙。最常見(jiàn)是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失;颊叱S屑o(wú)力,以近端肌受累常見(jiàn)。多種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀透析后可消失或改善

  (四)胃腸道癥狀 食欲不振為早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)多有惡心,嘔吐。限制蛋白質(zhì)對(duì)減少胃腸道癥狀有效。口氣常有尿味,透析可緩解。消化道出血亦常見(jiàn),消化性潰瘍多見(jiàn),透析患者病毒性肝炎抗原血癥發(fā)病率高。

  (五)皮膚癥狀 皮膚瘙癢是常見(jiàn)癥狀。尿毒癥患者面部膚色常較深并萎黃,有輕度浮腫感,稱為尿毒癥面容。

  (六)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥(簡(jiǎn)稱腎性骨病) 尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。常見(jiàn)順序?yàn)椋豪w維囊性骨炎,腎性骨軟化癥,骨質(zhì)疏松癥,和腎性骨硬化癥。

  (七)內(nèi)分泌失調(diào) 感染時(shí),可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全;血漿腎素可正;蛏;血漿1,25(OH)2D3降低;血漿紅細(xì)胞生成素降低,激素作用延長(zhǎng)。

  (八)易于并發(fā)感染,以肺部感染最常見(jiàn),透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染,肝炎病毒感染。

  (九)代謝失調(diào)及其它

  1.體溫過(guò)低 體溫低于常人1度。透析后可恢復(fù)

  2.碳水化合物代謝異常 空腹血糖正;蜉p度升高,許多患者糖耐量降低。

  3.高尿酸血癥 當(dāng)GFR<20ml/min時(shí),有持續(xù)性高尿酸血癥。

  4.脂代謝異常 常有高甘油三酯血癥,膽固醇水平正常。

  四、診斷及鑒別診斷

  需要和急性腎衰鑒別者,必要時(shí)可做腎活檢。對(duì)于慢性腎衰者,應(yīng)盡可能查出其基礎(chǔ)疾病。

  I.基礎(chǔ)疾病的診斷 早期診斷容易,依靠腎臟影像學(xué)檢查和腎臟活檢。晚期診斷困難,根據(jù)某些原發(fā)病,可能有治療價(jià)值,如狼瘡腎炎,腎結(jié)核,高鈣血癥腎病等

  II.尋找促使腎衰竭惡化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和嚴(yán)重右心功能失常5腎毒性藥物6急性應(yīng)激狀態(tài)7高血壓8高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化

  五、治療

  I.治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素

  II.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

  (一)飲食治療

  1.限制蛋白質(zhì) 每天給予0.6g/kg的蛋白質(zhì)可滿足機(jī)體基本需要而不致發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。使BUN水平下降,尿毒癥癥狀減輕。蛋白質(zhì)攝入量宜根據(jù)GFR調(diào)整。

  2.高熱量攝入 攝入足量碳水化合物及脂肪。熱量每日約需125.6kJ/kg。

  3.其他:①鈉攝入,除有水腫,高血壓及少尿外,一般不嚴(yán)格限制。②鉀攝入,當(dāng)尿量>1L/d時(shí),不予限制。③給予低磷飲食,每日不超過(guò)600mg。④飲水:有尿少,心衰,水腫患者應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。

  (二)必需氨基酸的應(yīng)用 若GFR≤10ml/min,要將每日蛋白質(zhì)攝入減少至約20g,若超過(guò)3周,應(yīng)加用EAA.

  (三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)的高壓力首選ACE I 及ARB(氯沙坦)。

  (四)其他 高脂血癥的治療與一般高血脂癥者相同。高尿酸血癥一般不需治療。若發(fā)生痛風(fēng),給予別嘌醇0.1g。

  (五)中醫(yī)藥療法 西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,辨證地加用中藥

  III.并發(fā)癥治療

  (一)水電解質(zhì)失調(diào)

  1.鈉、水平衡失調(diào) 有水腫者,限制鈉水?dāng)z入。如水腫較重,可試用呋塞米,已透析者,應(yīng)加強(qiáng)超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥,應(yīng)限制水?dāng)z入。常規(guī)方法治療無(wú)效時(shí)應(yīng)緊急透析治療

  2.高鉀血癥 見(jiàn)急性腎衰相關(guān)處理

  3代謝性酸中毒 若酸中毒不嚴(yán)重,可口服碳酸氫鈉1~2g,3/d;HCO3-13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí),應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。一般先將CO2結(jié)合力提升到17.1mmol/L。

  鈣磷平衡失調(diào) 慢性腎衰早期開(kāi)始防治高磷血癥,積極使用腸道磷結(jié)合藥。宜經(jīng)常監(jiān)測(cè)鈣,磷水平。

  (2)心血管和肺并發(fā)癥

  高血壓 慢性腎衰患者高血壓多為血容量依賴性,清除水鈉潴留后血壓可恢復(fù)正;蛉菀卓刂;颊咭藴p少水鹽攝入。若尿量仍多,可考慮使用利尿劑。利尿劑不理想可使用透析療法。

  尿毒癥心包炎 積極透析;若出現(xiàn)心包壓塞,應(yīng)急做心包穿刺或心包切開(kāi)引流。

  心衰 治療方法與一般心衰治療相同;但效果常不佳。特別注意清除水鈉潴留,必要時(shí)做透析超濾。

  尿毒癥肺炎 可使用透析療法能迅速獲得療效。

  (3)血液系統(tǒng)并發(fā)癥 維持慢性透析,能改善慢腎衰的貧血。證實(shí)有缺鐵者補(bǔ)充鐵劑,EPO治療腎衰竭貧血,療效顯著。Hb上升至110~120g/L時(shí)可減量,給維持量

  (4)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 早期注意糾正鈣磷平衡失調(diào)可防止大部分患者發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥。后者可用骨化三醇。治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣,磷,防止其乘積>70,以免發(fā)生異位鈣化。甲狀旁腺次全切對(duì)轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維囊性骨炎有效。

  (5)感染 抗生素使用原則與一般感染相同。若抗生素是經(jīng)腎排泄,給一次負(fù)荷量后,按GFR下降情況調(diào)整劑量。療效相近情況下,選擇腎毒性最小的藥物。

  (6)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析可改善其癥狀。骨化三醇和加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可改善部分患者肌病癥狀。使用EPO亦可能對(duì)肌病有效

  (7)其他

  1.糖尿病腎衰患者隨GFR下降,應(yīng)調(diào)整胰島素用量,一般為逐漸減少;

  2皮膚瘙癢 口服抗組胺藥,控制磷攝入及強(qiáng)化透析。

  3.早期腎衰患者不宜妊娠。

  IV.藥物使用 臨床上首次使用可給予一次正常人的劑量作為負(fù)荷量。按GFR查腎衰患者用藥方法表計(jì)算其維持量。

  V.隨訪 患者必須定期隨訪以對(duì)病情發(fā)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)。所有的患者需要每3個(gè)月就診一次。必須詢問(wèn)病史、體檢,必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查。GFR可檢測(cè)腎功能減退的進(jìn)展速度。

  VI.透析療法 慢性腎衰血肌酐>707mmol/L且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí),應(yīng)開(kāi)始透析治療

  (1)血液透析 一般每周3次,每次4~6小時(shí)。尿毒癥癥狀好轉(zhuǎn),血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平;貧血有好轉(zhuǎn),腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良可依然存在。

  (2) CAPD,費(fèi)用低,適用于兒童,心血管情況不穩(wěn)定的老年人,糖尿病腎病患者或做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者。

  VII.腎移植 成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能。親屬移植效果較好,移植后需長(zhǎng)期用免疫抑制藥。

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