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2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《泌尿系統(tǒng)》考點(diǎn)：Chronic
一、病因
任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢性腎衰。我國(guó)的病因順序：原發(fā)性慢性腎炎，梗阻性腎病，糖尿病腎病，狼瘡腎炎，高血壓腎病，多囊腎。
二、發(fā)病機(jī)制
I.慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制
(1)健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)
腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致腎單位破壞，其余健存腎單位代償性肥大以維持機(jī)體正常需要;當(dāng)健存腎單位減少到無(wú)法代償時(shí)，出現(xiàn)腎衰。即健全腎單位學(xué)說(shuō);同時(shí)，機(jī)體作出相應(yīng)調(diào)整以糾正腎衰發(fā)生的各種病態(tài)現(xiàn)象，在此過(guò)程中發(fā)生新的失衡，使人體蒙受新的損害。即矯枉失衡學(xué)說(shuō)。
(2)腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)
腎單位破壞至一定數(shù)量時(shí)，余下的每個(gè)腎單位排泄廢物負(fù)荷增加，代償性引起腎小球毛細(xì)血管高灌注，高壓力和高濾過(guò)。此三高可引起：①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，腎小球肥大，繼而發(fā)生硬化。②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致微血栓形成，損害腎小球促進(jìn)硬化。③腎小球通透性增加，蛋白尿增加損傷腎小管間質(zhì)
(3)腎小管高代謝學(xué)說(shuō)
高代謝狀態(tài)的腎小管耗氧增加，氧自由基增多，腎小管細(xì)胞產(chǎn)氨增加，引起腎小管損害，間質(zhì)炎癥及纖維化以至腎單位功能喪失。
(4)其他
1腎小球內(nèi)三高的情況下，腎組織內(nèi)AT II水平增高，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，造成腎小球硬化
2過(guò)多蛋白從腎小球?yàn)V出，會(huì)引起腎小球高濾過(guò)，且近曲小管細(xì)胞通過(guò)胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管損害，間質(zhì)炎癥
3脂質(zhì)代謝紊亂，低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，繼而發(fā)生腎小球硬化，促使腎功能惡化
II.尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 .
�、儆行┌Y狀與水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)
�、谟行┌Y狀與尿毒癥毒素(大部分腎實(shí)質(zhì)損壞導(dǎo)致不能排泄多種代謝廢物和不能降解的激素，使其在體內(nèi)蓄積而引起毒性作用，從而引起尿毒癥癥狀)有關(guān)。尿毒癥毒素包括：a.小分子含氮物質(zhì)如胍類，尿素，尿酸，胺類和吲哚等蛋白質(zhì)代謝廢物。b.中分子毒性物質(zhì)：血中潴留過(guò)多的激素;正常代謝時(shí)的代謝物，細(xì)胞紊亂代謝生成的多肽等。c.大分子毒性物質(zhì)：激素，多肽和某些小分子蛋白蓄積如胰升糖素，b2微球蛋白，溶菌酶等。
③腎的內(nèi)分泌功能障礙
三、臨床表現(xiàn)
I.水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)
(1)鈉，水平衡失調(diào)
慢性腎衰時(shí)常有鈉水潴留，攝入過(guò)多的鈉及水，引起體液過(guò)多發(fā)生水腫高血壓及心衰。水腫時(shí)常有低鈉血癥。少有高鈉血癥。
(2)鉀的平衡失調(diào)
大多數(shù)患者血鉀正常，直到尿毒癥時(shí)發(fā)生高鉀血癥。酸中毒，輸庫(kù)存血或攝入鉀增加，使用抑制尿中排鉀的藥物均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，心臟驟停，肌無(wú)力或麻痹。
(3)代謝性酸中毒
陰離子間隙增加，血HCO3—.濃度下降。 HCO3-<13.5mmol/L時(shí)可有呼吸深長(zhǎng)，食欲不振，嘔吐，虛弱無(wú)力，嚴(yán)重者可昏迷，心衰和(或)血壓下降。此為酸中毒的簡(jiǎn)便診斷指標(biāo)。
(4)鈣和磷的平衡失調(diào)
血鈣常降低，通常不引起癥狀。血磷升高，可使：1血鈣磷乘積升高(≥70)，使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化;2血鈣濃度進(jìn)一步降低，刺激PTH分泌增加，故慢性腎衰常有繼發(fā)性甲旁亢
(5)高鎂血癥 當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，常有輕度的高鎂血癥，通常無(wú)癥狀。透析是最佳解決辦法。
II.各系統(tǒng)癥狀
(一)心血管和肺癥狀 心血管疾病是腎衰最常見(jiàn)的死因
1.高血壓和左心室肥大 多數(shù)患者有不同程度的高血壓。如無(wú)高血壓，應(yīng)注意有無(wú)①失鹽性腎�、隗w液缺失③過(guò)度使用降壓藥
2.心衰 尿毒癥時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心肌擴(kuò)大，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，奔馬律，心律失常等。臨床表現(xiàn)與一般心衰相同，部分病例并不典型，僅表現(xiàn)為尿量突然減少或水腫加重。
3.心包炎 分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者極少見(jiàn)，后者可見(jiàn)于透析不充分者。臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，心包積液多為血性。加強(qiáng)透析治療可有效。
4.動(dòng)脈粥樣硬化 進(jìn)展迅速，透析患者更甚于未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。
5.呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長(zhǎng)。體液過(guò)多可引起肺水腫。尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎”。肺部X-ray檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”，透析可迅速改善癥狀
(二)血液系統(tǒng)表現(xiàn)
1.貧血 慢性腎衰常有貧血，是正常色素性正細(xì)胞性貧血。有冠心病者可因貧血誘發(fā)心絞痛�；颊哌�可發(fā)生缺鐵性貧血;
2.出血傾向 患者常有出血傾向，表現(xiàn)為皮膚淤血，鼻出血，月經(jīng)過(guò)多，外傷后嚴(yán)重出血，消化道出血等。透析可迅速糾正。
3.白細(xì)胞異常 部分病例可減少。容易發(fā)生感染。透析后可改善。
(三)神經(jīng)，肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏，失眠，注意力不集中是早期癥狀之一。其后會(huì)發(fā)生性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯(cuò)誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)，痙攣和呃逆等。尿毒癥時(shí)常有精神異常，對(duì)外界反應(yīng)淡漠，譫妄，驚厥，幻覺(jué)，昏迷等。晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚�；颊呖稍V肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征，深反射遲鈍或消失，肌肉無(wú)力，感覺(jué)障礙。最常見(jiàn)是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失�；颊叱Ｓ屑o(wú)力，以近端肌受累常見(jiàn)。多種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀透析后可消失或改善
(四)胃腸道癥狀 食欲不振為早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)多有惡心，嘔吐。限制蛋白質(zhì)對(duì)減少胃腸道癥狀有效。口氣常有尿味，透析可緩解。消化道出血亦常見(jiàn)，消化性潰瘍多見(jiàn)，透析患者病毒性肝炎抗原血癥發(fā)病率高。
(五)皮膚癥狀 皮膚瘙癢是常見(jiàn)癥狀。尿毒癥患者面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。
(六)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥(簡(jiǎn)稱腎性骨病) 尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。常見(jiàn)順序?yàn)椋豪w維囊性骨炎，腎性骨軟化癥，骨質(zhì)疏松癥，和腎性骨硬化癥。
(七)內(nèi)分泌失調(diào) 感染時(shí)，可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全;血漿腎素可正�；蛏�;血漿1，25(OH)2D3降低;血漿紅細(xì)胞生成素降低，激素作用延長(zhǎng)。
(八)易于并發(fā)感染，以肺部感染最常見(jiàn)，透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染，肝炎病毒感染。
(九)代謝失調(diào)及其它
1.體溫過(guò)低 體溫低于常人1度。透析后可恢復(fù)
2.碳水化合物代謝異常 空腹血糖正�；蜉p度升高，許多患者糖耐量降低。
3.高尿酸血癥 當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，有持續(xù)性高尿酸血癥。
4.脂代謝異常 常有高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常。
四、診斷及鑒別診斷
需要和急性腎衰鑒別者，必要時(shí)可做腎活檢。對(duì)于慢性腎衰者，應(yīng)盡可能查出其基礎(chǔ)疾病。
I.基礎(chǔ)疾病的診斷 早期診斷容易，依靠腎臟影像學(xué)檢查和腎臟活檢。晚期診斷困難，根據(jù)某些原發(fā)病，可能有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎，腎結(jié)核，高鈣血癥腎病等
II.尋找促使腎衰竭惡化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和嚴(yán)重右心功能失常5腎毒性藥物6急性應(yīng)激狀態(tài)7高血壓8高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化
五、治療
I.治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素
II.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展
(一)飲食治療
1.限制蛋白質(zhì) 每天給予0.6g/kg的蛋白質(zhì)可滿足機(jī)體基本需要而不致發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。使BUN水平下降，尿毒癥癥狀減輕。蛋白質(zhì)攝入量宜根據(jù)GFR調(diào)整。
2.高熱量攝入 攝入足量碳水化合物及脂肪。熱量每日約需125.6kJ/kg。
3.其他：①鈉攝入，除有水腫，高血壓及少尿外，一般不嚴(yán)格限制。②鉀攝入，當(dāng)尿量>1L/d時(shí)，不予限制。③給予低磷飲食，每日不超過(guò)600mg。④飲水:有尿少，心衰，水腫患者應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。
(二)必需氨基酸的應(yīng)用 若GFR≤10ml/min，要將每日蛋白質(zhì)攝入減少至約20g，若超過(guò)3周，應(yīng)加用EAA.
(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)的高壓力首選ACE I 及ARB(氯沙坦)。
(四)其他 高脂血癥的治療與一般高血脂癥者相同。高尿酸血癥一般不需治療。若發(fā)生痛風(fēng)，給予別嘌醇0.1g。
(五)中醫(yī)藥療法 西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，辨證地加用中藥
III.并發(fā)癥治療
(一)水電解質(zhì)失調(diào)
1.鈉、水平衡失調(diào) 有水腫者，限制鈉水?dāng)z入。如水腫較重，可試用呋塞米，已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)限制水?dāng)z入。常規(guī)方法治療無(wú)效時(shí)應(yīng)緊急透析治療
2.高鉀血癥 見(jiàn)急性腎衰相關(guān)處理
3代謝性酸中毒 若酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1~2g，3/d;HCO3-13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。一般先將CO2結(jié)合力提升到17.1mmol/L。
鈣磷平衡失調(diào) 慢性腎衰早期開(kāi)始防治高磷血癥，積極使用腸道磷結(jié)合藥。宜經(jīng)常監(jiān)測(cè)鈣，磷水平。
(2)心血管和肺并發(fā)癥
高血壓 慢性腎衰患者高血壓多為血容量依賴性，清除水鈉潴留后血壓可恢復(fù)正�；蛉菀卓刂��；颊咭藴p少水鹽攝入。若尿量仍多，可考慮使用利尿劑。利尿劑不理想可使用透析療法。
尿毒癥心包炎 積極透析;若出現(xiàn)心包壓塞，應(yīng)急做心包穿刺或心包切開(kāi)引流。
心衰 治療方法與一般心衰治療相同;但效果常不佳。特別注意清除水鈉潴留，必要時(shí)做透析超濾。
尿毒癥肺炎 可使用透析療法能迅速獲得療效。
(3)血液系統(tǒng)并發(fā)癥 維持慢性透析，能改善慢腎衰的貧血。證實(shí)有缺鐵者補(bǔ)充鐵劑，EPO治療腎衰竭貧血，療效顯著。Hb上升至110~120g/L時(shí)可減量，給維持量
(4)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 早期注意糾正鈣磷平衡失調(diào)可防止大部分患者發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥。后者可用骨化三醇。治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣，磷，防止其乘積>70，以免發(fā)生異位鈣化。甲狀旁腺次全切對(duì)轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維囊性骨炎有效。
(5)感染 抗生素使用原則與一般感染相同。若抗生素是經(jīng)腎排泄，給一次負(fù)荷量后，按GFR下降情況調(diào)整劑量。療效相近情況下，選擇腎毒性最小的藥物。
(6)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析可改善其癥狀。骨化三醇和加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可改善部分患者肌病癥狀。使用EPO亦可能對(duì)肌病有效
(7)其他
1.糖尿病腎衰患者隨GFR下降，應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般為逐漸減少;
2皮膚瘙癢 口服抗組胺藥，控制磷攝入及強(qiáng)化透析。
3.早期腎衰患者不宜妊娠。
IV.藥物使用 臨床上首次使用可給予一次正常人的劑量作為負(fù)荷量。按GFR查腎衰患者用藥方法表計(jì)算其維持量。
V.隨訪 患者必須定期隨訪以對(duì)病情發(fā)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)。所有的患者需要每3個(gè)月就診一次。必須詢問(wèn)病史、體檢，必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查。GFR可檢測(cè)腎功能減退的進(jìn)展速度。
VI.透析療法 慢性腎衰血肌酐>707mmol/L且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開(kāi)始透析治療
(1)血液透析 一般每周3次，每次4~6小時(shí)。尿毒癥癥狀好轉(zhuǎn)，血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平;貧血有好轉(zhuǎn)，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良可依然存在。
(2) CAPD，費(fèi)用低，適用于兒童，心血管情況不穩(wěn)定的老年人，糖尿病腎病患者或做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者。
VII.腎移植 成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能。親屬移植效果較好，移植后需長(zhǎng)期用免疫抑制藥。
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