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2016中醫(yī)內科學重要知識點：血證
血證是指由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。
【概說】
一、▲概念：凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患。
二、沿革：
1、《內經》對血的生理、病理已有較深刻的認識。
2、《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療便血、吐血的方劑。
3、《諸病源候論·血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。
4、《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載于該書。
5、《濟生方·失血論治》豐富了血證病因“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。”而對血證的病機，則強調因于熱者多。
6、朱丹溪對血證之論治獨辟蹊徑，提出陽盛陰虛致出血的見解。
7、《醫(yī)學正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用。
8、《先醒齋醫(yī)學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。
9、明代張介賓將血證病機以氣與火立論。提出“火盛”與“氣傷”，對臨床的指導作用較大。
10、★晚清·唐宗海的《血證論》為血證的專著，對各種出血的病因，病理及辨證施治都有精辟論述，提出“止血、消瘀、寧血、補血”四法，乃通治血證之大綱。(自己的看法：止血最重要的是針對血證的病因病機辨證論治，包括適當選用止血藥。消瘀是謂在血止之后，應考慮有無瘀血內留，而適當使用活血化瘀方藥。寧血是謂要針對病人的具體情況，消除導致血證的原因。補血是謂出血之后，尤其是出血量多者，多有血虛，應予益氣生血，以促進康復。)
三、討論范圍：西醫(yī)學中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾病(如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病)有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。
【病因病機】
1、共同病機：火熱熏灼，破血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類
2、病理性質有虛實之分，并可從實轉虛。
3、出血之后，已離經脈而未排出體外的血液，留積體內，蓄結而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。
4、▲血證的預后主要與三個因素有關。
①引起血證的原因，一般來說，外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治。
�、谂c出血量的多少密切有關。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病。
�、叟c兼見癥狀有關。伴有發(fā)熱、咳喘、脈數等癥者，一般病情較重。
【診查要點】
一、診斷依據
血證具有明顯的證候特征，即表現血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀，又是一個常見的體征，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫(yī)診治。
1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經所致者，均可診斷為鼻衄。
2、齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。
3、咳血：血由肺、氣道而來，經咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。
4、吐血：發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等胃內容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等病史。
5、便血：大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數增多。有胃腸或肝病病史。
6、尿血：小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。
7、紫斑：①肌膚出現青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色②紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復發(fā)作③重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。④小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。
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