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2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《中醫(yī)內(nèi)科學》預(yù)習要點：不寐
不寐，中醫(yī)病名。是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病。
病因
1. 情志失常
喜怒哀樂等情志過極均可導致臟腑功能失調(diào)，而發(fā)生不寐病證。 或由情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐。或由五志過極，心火內(nèi)熾，擾動心神而不寐。或由喜笑無度，心神激動，神魂不安而不寐;或由暴受驚恐，導致心虛膽怯，神魂不安，夜不能寐。
2.飲食不節(jié)
暴飲暴食，宿食停滯，脾胃受損，，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，可致失眠。此外，濃茶、咖啡、酒之類飲料也是照成不寐的因素。
3.勞逸失調(diào)
勞倦太過則傷脾，過逸少動亦致脾虛氣弱，運化不健，氣血生化無源，不能上奉于心，而致心神失養(yǎng)而失眠�；蛞蛩紤]過度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍;脾傷則食少，納呆，生化之源不足，營血虧虛，心失所養(yǎng)，而致心神不安。
4.病后體虛
久病血虛，年邁血少，引起心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐。正如《景岳全書，不寐》所說：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”亦可因年邁體虛，陰陽虧虛而致不寐。
病機
不寐的病位主要在心，與肝脾腎有關(guān)。基本病機為陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。病理性質(zhì)有虛實兩面，肝郁化火、痰熱內(nèi)擾，心神不安為實;心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交，心神失養(yǎng)為虛，但久病可表現(xiàn)為虛實兼夾，或為瘀血所致。
診查要點
診斷依據(jù)
1.輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。
2.常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。
3.本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史。
病證鑒別
不寐應(yīng)與一時性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相鑒別。不寐是以單純性的失眠為癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)的。嚴重的睡眠困難。若因一時性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬于生理狀態(tài)。若因其他疾病引起失眠者，則應(yīng)以祛除有關(guān)病因為主。
相關(guān)檢查
臨床可檢查多導睡眠圖：1.測定其平均睡眠潛伏時間延長;2.測定實際睡眠時間減少;3.測定覺醒時間增多。
辨證論治
辨證要點
本病辨證首分虛實。虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。實證為邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝膽脾胃腎相關(guān)。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾;脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛;心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交;面色少華、肢倦神疲而不寐，多屬脾虛不運，心神失養(yǎng);心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛等。
治療原則
治療當以補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽為原則。實證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導和中;虛證補其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補肝益腎。在瀉實補虛的基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。
證治分類
1.肝火擾心
癥狀：不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。
治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。
常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當歸、生地、柴胡、甘草、生龍骨、生牡蠣、靈磁石。
2.痰熱擾心
癥狀：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清化痰熱，和中安神。
方藥：黃連溫膽湯加減。
常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實、黃連、竹茹、龍齒、珍珠母、磁石。
3.心脾兩虛
癥狀：不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦＃闹氲�，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。
治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。
方藥：歸脾湯加減。
常用藥：人參、白術(shù)、甘草、當歸、黃芪、遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香。
4.心腎不交
癥狀：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細數(shù)。
治法：滋陰降火，交通心腎。
方藥：六味地黃丸合交泰丸加減。
常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃連、肉桂。
5.心膽氣虛
癥狀：虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。
治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。
方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減。
常用藥：人參、茯苓、甘草、茯神、遠志、龍齒、石菖蒲、川芎、酸棗仁、知母。
其他療法
穴位外敷
吳茱萸9克，米醋適量，將藥搗爛后用醋調(diào)成糊狀。貼敷于兩足心的涌泉穴，24小時取下。
針灸療法
(1)體針：針刺神門、三陰交穴位。心脾虧虛者可選加心俞、厥陰俞、脾俞;腎虧者選加心俞、腎俞、太溪;肝火上擾者選加肝俞、間使、太沖;脾胃不和者選加胃俞、足三里。針刺用平補平瀉，或針灸并用。
(2)耳針：穴位為皮質(zhì)下、交感、心、脾、腎、內(nèi)分泌、神門。每次選2—3穴，中強刺激，留針20分鐘。
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