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2017中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學(xué)》熱點(diǎn)分析：頸部疾病
頸部結(jié)構(gòu)以脊柱頸部為支柱前方正中有呼吸道和消化道的頸段兩側(cè)有縱向排列的大血管和神經(jīng)頸根部有胸膜頂肺尖以及斜行的血管神經(jīng)頸部淋巴結(jié)豐富。以下是百分網(wǎng)小編帶來的詳細(xì)內(nèi)容，歡迎參考查看。
一、解剖生理概要
發(fā)育：胚胎三周發(fā)生于咽底舌根，第三月有功能。
形態(tài)、位置：蝴蝶狀、兩葉在喉和氣管上的兩側(cè)，中間為峽部，位于2～4氣管環(huán)前方。
被膜：內(nèi)層是真被膜。外層是假被膜。作用將甲狀腺固定于氣管和環(huán)狀軟骨。啟示：甲狀腺及其腫物隨吞咽上下活動(dòng)。
動(dòng)脈(左右成對(duì))：上動(dòng)脈(頸外)、下動(dòng)脈(鎖骨下→甲狀頸干)。
靜脈(左右成對(duì))：上靜脈(面→頸內(nèi))、中靜脈(頸內(nèi))、下靜脈(無名靜脈)。
神經(jīng)：聲帶的運(yùn)動(dòng)由來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支和外支：內(nèi)支(感覺支)分布在喉粘膜上;外支(運(yùn)動(dòng)支)與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。
甲狀腺功能：合成、貯存和分泌甲狀腺素。
二、單純性甲狀腺腫
1、病因 單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：①甲狀腺素原料(碘)缺乏;②甲狀腺素需要量增高和;③甲狀腺素合成和分泌的障礙。
2、臨床表現(xiàn) 甲狀腺不同程度的腫大和腫大結(jié)節(jié)對(duì)周圍器官引起的壓迫癥狀是本病主要的臨床表現(xiàn)。病程早期，甲狀腺呈對(duì)稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)。當(dāng)發(fā)生囊腫樣變的結(jié)節(jié)內(nèi)并發(fā)囊內(nèi)出血時(shí)，可引起結(jié)節(jié)迅速增大。
3、預(yù)防：一般補(bǔ)充加碘鹽。常用劑量為每10～20kg食鹽中均勻加入碘化鉀或碘化鈉1.0g以滿足人體每日的需要量。
4、治療原則
�、派硇约谞钕倌[，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。
⑵對(duì)20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。
�、怯幸韵虑闆r時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行甲狀腺大部切除術(shù)：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;②胸骨后甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者;⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。
三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療
1、甲亢分類：原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤
2、臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大,易激動(dòng)、失眠、 心悸、怕熱、多汗、手顫、食欲亢進(jìn)而消瘦，脈率增快、脈壓差增大、收縮壓增高、原發(fā)者突眼，內(nèi)分泌紊亂。
3、特殊檢查：①基礎(chǔ)代謝率 BMR;②吸131碘率;③血中T3、T4。
�、呕A(chǔ)代謝率測(cè)定 計(jì)算公式為：基礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)一111。測(cè)定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行。正常值為±10%;增高至十20%～30%為輕度甲亢，+30%～60%為中度，+60%以上為重度。
�、萍谞钕贁z131碘率的測(cè)定 如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。
�、茄逯蠺3和T4含量的測(cè)定 甲亢時(shí)，血清T3高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。
4、外科治療：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤;②中度以上的原發(fā)性甲亢;③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長期用藥有困難者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。
(一)術(shù)前準(zhǔn)備
1.心率過快者，可口服普萘洛爾(心得安)。
2.藥物準(zhǔn)備 兩種方法：①硫脲類藥物+2周碘劑。②開始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率<+20%)，便可進(jìn)行手術(shù)。藥物準(zhǔn)備降低基礎(chǔ)代謝率：這是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。
(二)手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng)
1、切除腺體數(shù)量，應(yīng)根據(jù)腺體大小或甲亢程度決定。通常需切除腺體的80%～90%，并同時(shí)切除峽部;必須保存兩葉腺體背面部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。
2、注意事項(xiàng)：處理甲狀腺上極時(shí)應(yīng)該緊貼上極，避免損傷喉上神經(jīng)(上貼上);處理甲狀腺下極時(shí)應(yīng)該遠(yuǎn)離下極，避免損傷喉返神經(jīng)(下遠(yuǎn)下)。
(三)手術(shù)的主要并發(fā)癥
1.呼吸困難和窒息：是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。常見原因?yàn)椋孩偾锌趦?nèi)出血壓。②喉頭水腫。③氣管塌陷。
發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫。
2.喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音;雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開。
3.喉上神經(jīng)損傷：多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，喉上神經(jīng)分內(nèi)(感覺)、外(運(yùn)動(dòng))兩支。若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。
4.手足抽搐：因手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致，血鈣濃度下降。抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml。
5.甲狀腺危象：腎上腺素能興奮：高熱(>39℃)、快速心律失常(>160bpm)、煩躁、血壓高。原因：甲亢未充分控制。多數(shù)甲狀腺危象見于患者因其它疾病手術(shù)且醫(yī)生不知該患者有甲亢時(shí)。
四、甲狀腺癌
甲狀腺癌的病理類型：
|
病理類型 |
發(fā)病率(%) |
年齡 |
性別 |
惡性程度 |
生長速度 |
轉(zhuǎn)移方式 |
預(yù)后 |
|
乳頭狀腺癌 |
60 |
中青年 |
女多 |
低 |
慢 |
淋巴為主 |
好 |
|
濾皰狀腺癌 |
20 |
中年 |
女多 |
中 |
較快 |
血行為主 |
較差 |
|
未分化癌 |
15 |
老年 |
男多 |
高 |
快 |
血行為主 |
最差 |
|
髓樣癌* |
5 |
中年 |
男、女 |
中 |
較快 |
淋巴為主 |
較差 |
臨床表現(xiàn)：甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Homer綜合征。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。
治療 手術(shù)是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應(yīng)用核素、甲狀腺激素及放射外照射等治療。
1.手術(shù)治療甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。
2.內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退。
3.放射性核素治療 對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
4.放射外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌。
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