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最新臨床醫(yī)學考知識點：慢性心力衰竭
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下。以下是小編為大家整理的最新臨床醫(yī)學考知識點：慢性心力衰竭相關內容，僅供參考，希望能夠幫助大家。
最新臨床醫(yī)學考知識點：慢性心力衰竭
【臨床表現(xiàn)】
臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰者，以及由于嚴重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見。
(一)左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：
1.癥狀
(1)程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難;端坐呼吸;夜間陣發(fā)性呼吸困難;急性肺水腫。(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌(4)少尿及腎功能損害癥狀
2.體征
(1)肺部濕性啰音(2)心臟體征：除基礎心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大(單純舒張性心衰除外)、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。
(二)右心衰竭
以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主：
1.癥狀
(1)消化道癥狀(2)勞力性呼吸困難
2.體征
(1)水腫：體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性。
(2)頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。
(3)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。
(4)心臟體征：除基礎心臟病的相應體征之外，右心衰時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音。
【實驗室檢查】
(一)X線檢查
1.心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據(jù)心臟擴大的程度和動態(tài)改變也間接反映心臟功能狀態(tài)。
2.肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高時，主要表現(xiàn)為肺門血管影增強，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺。
由于肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬，進一步出現(xiàn)間質性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是在肺野外側清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。
急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。
(二)超聲心動圖
1.比X線更準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結構及功能情況。
2.估計心臟功能
(1)收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算左室射血分數(shù)(LVEF值)，雖不夠精確，但方便實用。正常LVEF值>50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。
(2)舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應小于1.2，中青年應更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同時記錄心音圖則可測定心室等容舒張期時間(C-D值)，它反映心室主動的舒張功能，見圖3-2-3。
(三)放射性核素檢查
放射性核素心血池顯影，除有助于判斷心室腔大小外，以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計算EF值，同時還可通過記錄放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。
(四)心-肺吸氧運動試驗
在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量，更能說明心臟的功能狀態(tài)。本試驗僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。運動時肌肉的需氧量增高，需要心排血量相應增加。正常人每增加100ml/(min·m2)的耗氧量，心排血量需增加600ml/(min·m2)。當患者的心排血量不能滿足運動時的需要，肌肉組織就需要從流經它的單位容積的血液中提取更多的氧，結果使動-靜脈血氧差值增大。在氧供應絕對不足時，即出現(xiàn)無氧代謝，乳酸增加，呼氣中CO2含量增加。進行心-肺吸氧運動試驗時，求得兩個數(shù)據(jù)：
1.最大耗氧量[VO2max，單位：ml/(min·kg)] 即運動量雖繼續(xù)增加，耗氧量已達峰值不再增加時的值，表明此時心排血量已不能按需要繼續(xù)增加。心功能正常時，此值應>20，輕至中度心功能受損時為16～20，中至重度損害時為10～15，極重損害時則<10。
2.無氧閾值即呼氣中的CO2的增長超過了氧耗量的增長，標志著無氧代謝的出現(xiàn)，以開始出現(xiàn)兩者增加不成比例時的氧耗量作為代表值，故此值愈低說明心功能愈差。
(五)有創(chuàng)性血流動力學檢查
對急性重癥心力衰竭患者必要時采用漂浮導管在床邊進行，經靜脈插管直至肺小動脈，測定各部位的壓力及血液含氧量，計算心臟指數(shù)(CI)及肺小動脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能，正常時CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。
【診斷和鑒別診斷】
(一)診斷
心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。
(二)鑒別診斷
心力衰竭主要應與以下疾病相鑒別
1支氣管哮喘2.心包積液、縮窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢水腫。
慢性心力衰竭的治療和預防：
治療：
慢性心衰（CHF）的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學/藥理學措施，轉為以神經內分泌抑制劑為主的長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。
1.病因治療
控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心病二級預防；
2.改善癥狀
根據(jù)病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量；
3.正確使用神經內分泌抑制劑
從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。
4.監(jiān)測藥物反應：
�。�1）水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調整劑量的可靠指標，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時，應限制鈉鹽攝入量（<3g/天）。
�。�2）使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛，易導致心衰加重。如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時，應測地高辛濃度或試探性停藥。
�。�3）ACEI（或ARB）每1～2周增加一次劑量，同時監(jiān)測血壓、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著升高[>265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）時應停用ACEI（或ARB）。
（4）病情穩(wěn)定、無體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者，可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量，若心率<55次/min或伴有眩暈等癥狀時，應減量。
5.監(jiān)測頻率
患者應每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩周復診一次，觀察癥狀、體征并復查血液生化，調整藥物種類和劑量。病情穩(wěn)定3個月且藥物達到最佳劑量后，每月復診一次。
預防：
治療慢性心衰必須依靠患者配合，患者教育有助于提高治療的依從性。
1.了解治療目的和目標，定期復診，遵醫(yī)囑用藥。
2.了解心衰基本知識，出現(xiàn)以下情況及時就診：體重快速增加、下肢水腫再現(xiàn)或加重、疲乏加重、運動耐受性降低、心率加快（靜息增加≥15～20次/分）或過緩（≤55次/分）、血壓降低或增高（>130/80mmHg）、心律不齊等。
3.掌握包括利尿劑在內的基本藥物使用方法，根據(jù)病情調整劑量。
4.每日測體重并作記錄，限鹽、限水（每日液體<2L）、限酒、戒煙。心肌病應戒酒。避免過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應激狀態(tài)。適可當運動，每天步行30分鐘，每周堅持5～6天，并逐步加量。避免各種感染。禁止濫用藥物，如非甾體抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。
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