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護(hù)士資格輔導(dǎo)：多發(fā)傷的護(hù)理常規(guī)
多發(fā)傷病人往往由突發(fā)性事故所致,病人在毫無心理準(zhǔn)備的情況下,瞬間由健康人成為多發(fā)傷病人,且病情危重、兇險(xiǎn),極易因心理嚴(yán)重失衡而產(chǎn)生悔恨、恐懼、絕望等一系列不良反應(yīng)，以下是小編整理的護(hù)士資格輔導(dǎo)：多發(fā)傷的護(hù)理常規(guī)，歡迎閱讀。
一、一般監(jiān)護(hù)：“一問、二看、三摸、四測(cè)、五穿刺”
一問：詢問傷情、受傷部位及傷后做過何種處理。
二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。
三摸：感覺皮膚溫度和濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異�；顒�(dòng)情況。
四測(cè)：測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。
五穿刺：對(duì)疑有胸腹傷者應(yīng)行胸腹穿刺，并做好記錄。
二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)
1.尿液監(jiān)測(cè)：應(yīng)每小時(shí)測(cè)量尿量，尿量小于30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩(wěn)定，血容量已補(bǔ)足而尿量仍少，應(yīng)考慮存在急性腎小管壞死。
2.血常規(guī)：在休克早期未進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，雖丟失大量紅細(xì)胞，但由于血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白仍可保持在正常范圍，液體復(fù)蘇后，血紅蛋白與血細(xì)胞比容均下降，如果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)兩者進(jìn)行性下降，要考慮存在活動(dòng)性出血的可能。
3.電解質(zhì)：創(chuàng)傷休克時(shí)血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯著變化，一方面使內(nèi)環(huán)境紊亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。
4.血?dú)夥治觯簢?yán)重多發(fā)傷時(shí)，大多存在酸堿平衡紊亂。一般來說，休克時(shí)的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。
5.血糖：嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，血糖升高。
6.血乳糖：嚴(yán)重休克時(shí)，血中的乳酸水平上升。
三、重要臟器監(jiān)護(hù)
1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：包括臨床觀察和人工氣道的管理;臨床觀察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。
2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：注意觀察患者的意識(shí)、皮膚色澤、體溫和尿量，以判斷循環(huán)功能的狀況。還應(yīng)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)病人的心率、脈搏、無創(chuàng)血壓、動(dòng)脈氧飽和度、中心靜脈壓等。
3.腎功能監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)指標(biāo)包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內(nèi)生肌酣清除率及生化檢驗(yàn)。
4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察是關(guān)系到患者生與死的重要環(huán)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括對(duì)意識(shí)、瞳孔的觀察與判斷。觀察意識(shí)的方法是呼叫患者、詢問問題，了解患者回答問題是否正確。觀察瞳孔主要看瞳孔的大小、雙側(cè)瞳孔是否等大對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)是否靈敏。
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1.ICU護(hù)士與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士交班是否詳盡，符合要求。
2.嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各重要臟器有無嚴(yán)重的復(fù)合傷，盡早預(yù)防和處理。
3.嚴(yán)密觀察病人末梢循環(huán)、皮膚溫度、肢體活動(dòng)度，對(duì)病人損傷程度進(jìn)行評(píng)估。
4.評(píng)估疼痛程度，適時(shí)進(jìn)行止痛。
5.準(zhǔn)確、合理輸入膠體和晶體。
6.及時(shí)準(zhǔn)確用藥。
7.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%.
多發(fā)傷的護(hù)理知識(shí)
一、臨床資料
本組40例中，男29例，女11例，年齡19歲～64歲，平均年齡38歲。車禍傷15例，墜落傷7例，塌方砸傷12例，刀砍傷6例。受傷部位以四肢骨折、顱腦損傷、肝脾破裂、肺損傷、血?dú)庑亍⑽骞贀p傷、大面積軟組織撕脫傷、泌尿系統(tǒng)損傷等為主。接診時(shí)心跳、呼吸停止5例，處于瀕死狀態(tài)8例，其余大部分處于休克狀態(tài)。以上資料中多發(fā)傷患者的主要特點(diǎn)包括:①病情重,休克發(fā)生率高,低氧血癥嚴(yán)重；②全身生理功能紊亂嚴(yán)重,處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體抵抗力下降,易發(fā)生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高。
二、急救與護(hù)理方法
首先要保證保持呼吸道通暢，充分給氧，根據(jù)血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果給氧濃度和流量。氣管切開的患者要切實(shí)做好氣管切開護(hù)理，在護(hù)理中，注意掌握吸痰的時(shí)間和正確的吸痰方法，當(dāng)聽診肺部有痰鳴音、血氧飽和度下降時(shí)，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次性使用，室內(nèi)定期消毒，氣管內(nèi)定時(shí)滴藥，并根據(jù)痰液的粘稠度，決定濕化液量及霧化吸入，每4～6h從氣管套管內(nèi)注入5～10ml抗生素稀釋液，以刺激患者咳嗽及沖洗氣管，并協(xié)助患者翻身，咳嗽、排痰。本組氣管切開3例，時(shí)間6～9d，無肺部感染發(fā)生。本組40例中行氣管插管7例，較迅速地清除呼吸道分泌物及阻塞物，有效地維持了呼吸道通暢。對(duì)全身嚴(yán)重多發(fā)傷特別是合并顱腦損傷常因嘔吐物混合血液、血塊容易誤吸造成窒息，此時(shí)應(yīng)是迅速吸出口鼻腔、咽部的嘔吐物、血塊等異物，取出活動(dòng)性假牙，及時(shí)充分給氧，根據(jù)血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果予鼻導(dǎo)管或面罩高流量吸氧，做到充分給氧又避免氧中毒的發(fā)生，并根據(jù)患者的情況行氣管插管�；颊邆笄逍鸦貞浧甬�(dāng)時(shí)墜落或車禍的恐怖場(chǎng)面，出現(xiàn)恐懼心理，面對(duì)不能動(dòng)彈的雙下肢及全身多根的管道，沉默悲觀。此時(shí)，要運(yùn)用全新的護(hù)理理念，在保證搶救護(hù)理過程中規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)和溝通，言語溫和、態(tài)度誠(chéng)懇促進(jìn)其配合治療，達(dá)到盡早康復(fù)的效果。
三、結(jié)果
本組40例患者經(jīng)術(shù)前的急救、術(shù)中的現(xiàn)代護(hù)理、術(shù)后的精心護(hù)理，痊愈24例占64.89%，病情好轉(zhuǎn)伴傷殘9例占21.22%，成為植物人5例占10.11%，死亡2例占3.78%。全新的護(hù)理理念在急救過程中起到了很大的作用，有效的挽救了肢體嚴(yán)重傷殘患者的心靈，為急救護(hù)理工作的圓滿完成奠定了基礎(chǔ)。
四、體會(huì)
1、規(guī)范化、程序化的整體護(hù)理理念
隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，實(shí)行整體護(hù)理已越來越受到重視。嚴(yán)重多發(fā)傷傷情重，發(fā)展迅速，變化快，創(chuàng)傷后組織器官損傷廣泛、失血量大、機(jī)體免疫及防御系統(tǒng)被破壞對(duì)全身生理擾亂嚴(yán)重，多伴發(fā)一系列復(fù)雜的全身應(yīng)激反應(yīng)并相互影響。容易發(fā)生休克、感染、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內(nèi)壓增高、急性腎功能衰竭及ARDS等臟器并發(fā)癥，一旦發(fā)生將直接威脅患者生命。預(yù)防ARDS發(fā)生的重要措施是盡快糾正低氧血癥，及時(shí)采用正確的呼吸通氣以改善通氣和換氣功能，建立和維持血流動(dòng)力中的穩(wěn)定性以減輕肺受損，早期足量合理應(yīng)用廣譜抗菌索以有效的預(yù)防和控制感染發(fā)生。
2、變被動(dòng)為主動(dòng)，重視心理疏導(dǎo)
搶救先于診斷和治療而搶救的關(guān)鍵在于早期，因此，急診搶救醫(yī)護(hù)人員的調(diào)配分工合作，急救護(hù)理技能熟練，敏捷，急救藥物的完善配置，搶救器械的正常工作狀態(tài)，是提高搶救成功率，降低肢體殘疾幾率盡量減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。在救治過程中，不但要重視“急的疾病”，還應(yīng)重視“急的心情”。護(hù)士應(yīng)運(yùn)用非語言交流手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練技術(shù)，整潔儀表，穩(wěn)重姿態(tài)，給予患者信任與安全感。同時(shí)應(yīng)注意環(huán)境對(duì)患者的影響，對(duì)極危重者應(yīng)安置在單間搶救室或用屏風(fēng)遮擋，以免相互影響。并應(yīng)同情關(guān)心患者家屬，主動(dòng)與其溝通，及時(shí)提供搶救信息，力求減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，取得理解與支持。
3、充當(dāng)醫(yī)生的角色，提高早期認(rèn)癥識(shí)癥能力
護(hù)理人員要會(huì)識(shí)別患者的意識(shí)模糊(包括嗜睡和朦朧)、半昏迷和昏迷。觀察患者的表情與姿勢(shì)，并通過語言刺激，即定時(shí)喚醒患者作出簡(jiǎn)單對(duì)話，如無反應(yīng)則進(jìn)一步用疼痛刺激，即壓迫眶上神經(jīng)，或用針刺，或以手捏胸大肌外側(cè)緣等方法。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)(如面部表情、肢體活動(dòng)等)，檢查有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有無大、小便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。在多發(fā)傷觀察過程中，應(yīng)把各部位創(chuàng)傷看成一個(gè)整體，處理好局部與整體關(guān)系。將生命體征動(dòng)態(tài)變化與各處創(chuàng)傷聯(lián)系起來，防止把注意點(diǎn)過于集中在某些表面現(xiàn)象而忽視更為隱匿、更為嚴(yán)重的創(chuàng)傷。如顱腦損傷時(shí)，由于昏迷、休克等易掩蓋腹部表現(xiàn)；如骨折引起大血管破裂，只考慮到骨折而未認(rèn)識(shí)到大量失血的危險(xiǎn)性。因此，在整個(gè)急救過程中應(yīng)不間斷動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量。如果在大量快速輸液條件下，患者仍出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹腔臟器大出血的可能。顱腦損傷合并呼吸困難、紫紺，提示伴有胸部損傷。閉合性腹腔內(nèi)臟器出血有明顯的“時(shí)相性”特點(diǎn)，常需連續(xù)觀察才能作出判斷。不能一味地依靠B超、CT等儀器檢查而定局，因?yàn)锽超、CT只能反映某一時(shí)間內(nèi)傷情，是靜止的，而傷情變化是動(dòng)態(tài)的。應(yīng)及時(shí)將生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果與患者全身狀況結(jié)合起來作綜合評(píng)估與分析，為搶救治療提供有價(jià)值的信息。
4、“一切以病人為中心”的護(hù)理工作理念
護(hù)理工作者要用科學(xué)思維塑造基本現(xiàn)代化醫(yī)院的全新護(hù)理理念，以全新理念創(chuàng)建卓越的護(hù)理服務(wù)，以人為本、追求卓越的全新理念是創(chuàng)造卓越服務(wù)的基礎(chǔ)，而以質(zhì)為首的卓越服務(wù)則是實(shí)現(xiàn)基本現(xiàn)代護(hù)理的關(guān)鍵，變過去“被動(dòng)的圍繞執(zhí)行醫(yī)囑”的護(hù)理觀念，根據(jù)患者的個(gè)體狀況實(shí)施護(hù)理的理念，恢復(fù)病人的身心健康，真正實(shí)現(xiàn)“一切以病人為中心”的護(hù)理工作理念，從而拓寬了思路，延伸了護(hù)理服務(wù)工作的內(nèi)涵。
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