姓    名

性    別

出生年月

民    族

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

取得學(xué)歷

年    月

有效身份證件號(hào)碼

報(bào)考類(lèi)別

試用機(jī)構(gòu)

名稱(chēng)

地址

郵編

登記號(hào)

法人姓名

試用起止

時(shí)    間

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要試用

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱(chēng)

帶教老師評(píng)價(jià)

帶  教  老  師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機(jī)構(gòu)

考核意見(jiàn)

及承諾

    合格  （        ）     不合格（        ）

承諾本表中所證明內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我單位愿負(fù)相應(yīng)責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。

單位法人代表/法定代表人簽字：           單位公章

                                年    月    日