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小兒閱讀障礙的病因
由于對(duì)閱讀障礙尚無(wú)一個(gè)明確的定義，所以不能確定其發(fā)生率。據(jù)估計(jì)，約有15%的公立學(xué)校兒童因?qū)W習(xí)問(wèn)題接受特殊訓(xùn)練，其中3%~5%可能有閱讀障礙。閱讀障礙與性別無(wú)關(guān)，雖然男孩的發(fā)生較女孩多。
有閱讀問(wèn)題但非閱讀障礙的兒童可能表現(xiàn)出詞匯學(xué)習(xí)方面的問(wèn)題，他們的問(wèn)題常是由于書(shū)面和口頭語(yǔ)言的理解困難或認(rèn)識(shí)能力低下所導(dǎo)致的。
病理生理學(xué)和病因?qū)W
語(yǔ)音加工問(wèn)題或因素識(shí)別的缺陷造成對(duì)聲音的辨別，合成，記憶和分析的缺陷。聽(tīng)覺(jué)記憶，言語(yǔ)感知和詞匯命名或詞匯查尋方面的問(wèn)題也常是病因之一。
學(xué)習(xí)書(shū)面語(yǔ)言的衍生規(guī)則的能力不足常被認(rèn)為是閱讀障礙的一部分。例如，受損的兒童可能有確定詞根或詞干的困難，或確定單詞中的哪個(gè)字母應(yīng)跟在其他字母之后有困難，以及形成特定性的發(fā)音---音標(biāo)聯(lián)系有困難，例如元音形式，詞綴，音節(jié)和詞尾。
閱讀障礙被認(rèn)為與大腦內(nèi)在的功能有關(guān)，但實(shí)際原因不明。并有家族遺傳傾向。腦血管意外，早產(chǎn)，宮內(nèi)并發(fā)癥都與閱讀障礙有關(guān)。失讀癥，該病完全喪失了閱讀能力，也可能因大腦的直接受損或創(chuàng)傷所致。
閱讀障礙主要是因?yàn)樘禺愋缘哪X皮質(zhì)功能障礙引起，這種障礙則是由于先天性神經(jīng)發(fā)育異常所致。有推測(cè)是病變影響了特異性腦功能的整合以及它們之間的相互作用，也有跡象表明存在左右半球的不對(duì)稱(chēng)，神經(jīng)元減少和左顳平面較小。大多數(shù)研究者贊同這樣的觀(guān)點(diǎn)，即閱讀障礙與左腦半球有關(guān)，并與大腦負(fù)責(zé)語(yǔ)言聯(lián)系（Wernick區(qū)），聲音和言語(yǔ)產(chǎn)生（Broca區(qū)）的區(qū)域以及通過(guò)大腦上縱束連接這些區(qū)域的過(guò)程中發(fā)生功能性的障礙有關(guān)。角回，大腦枕中央?yún)^(qū)和右腦半球的功能性障礙或缺陷似乎可以造成對(duì)詞匯的再認(rèn)識(shí)問(wèn)題。也有研究提示可能存在小腦和前庭的功能障礙，但尚未得到證實(shí)。
非言語(yǔ)加工過(guò)程的缺陷如視感知的問(wèn)題不再被認(rèn)為是閱讀障礙的原發(fā)因素，不過(guò)，視覺(jué)加工的異常的確能影響詞的學(xué)習(xí)。慢視覺(jué)加工過(guò)程受到影響使得對(duì)細(xì)節(jié)的視覺(jué)記憶能力可能出現(xiàn)問(wèn)題。有人提出大細(xì)胞系統(tǒng)的缺陷造成了與視覺(jué)相關(guān)的問(wèn)題。眼動(dòng)問(wèn)題的影響尚未得到確證。不管怎樣，沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持閱讀障礙的視覺(jué)亞型。
癥狀和體征
大多數(shù)閱讀障礙在上幼兒園或小學(xué)一年級(jí)當(dāng)學(xué)習(xí)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。不過(guò)，學(xué)齡前期的一些現(xiàn)象就可以表明閱讀障礙的存在，如語(yǔ)言發(fā)育遲緩，構(gòu)音障礙，字母記憶困難，數(shù)數(shù)，認(rèn)顏色，尤其是有閱讀和學(xué)習(xí)障礙的家族史。有語(yǔ)音加工問(wèn)題的兒童經(jīng)常會(huì)有出現(xiàn)以下困難：音的合成，詞的節(jié)律，對(duì)詞的發(fā)音位置的確認(rèn)，將詞分割為可發(fā)音的成分，按音的順序重新組成詞。在選擇詞（詞的發(fā)現(xiàn)障礙），替代詞，命名字母和圖片時(shí)有延緩和遲疑的現(xiàn)象常是閱讀障礙的早期癥狀。普遍存在的短期（工作）的聽(tīng)覺(jué)記憶和聽(tīng)覺(jué)排序的問(wèn)題。
許多閱讀障礙者混淆相似的字母和詞或視覺(jué)選擇，字體識(shí)別，詞匯中輔音/元音的識(shí)別（發(fā)音-音標(biāo)聯(lián)系）。在小學(xué)低年級(jí)兒童中常發(fā)生顛倒或視覺(jué)混淆，然而，大多數(shù)閱讀和書(shū)寫(xiě)顛倒的發(fā)生是由于記憶的保持和回憶問(wèn)題造成的閱讀障礙者遺忘或混淆了相似結(jié)構(gòu)字母和詞的名稱(chēng)，結(jié)果d變成b，m變成w，h變成n，was變成saw，on變成no。
診斷
有言語(yǔ)獲得或使用遲緩史的學(xué)生，在一年級(jí)期中或期末其詞匯的學(xué)習(xí)沒(méi)有提高，或閱讀能力達(dá)不到與他們言語(yǔ)或智能相應(yīng)的預(yù)期水平，就應(yīng)進(jìn)行測(cè)查。通常，最佳的診斷指標(biāo)是學(xué)生在一年級(jí)對(duì)傳統(tǒng)或典型的閱讀方法的反應(yīng)失敗。注意保持，視覺(jué)選擇性注意，相關(guān)配對(duì)學(xué)習(xí)（如發(fā)音與音標(biāo)的匹配）以及聽(tīng)覺(jué)分析這幾方面的不成熟和使用不當(dāng)經(jīng)常會(huì)與語(yǔ)音加工過(guò)程的障礙相混淆。如果有早期的癥狀和體征出現(xiàn)并有家族史，不要采取"等等看"的態(tài)度，應(yīng)予及時(shí)處理。
由于閱讀障礙并非簡(jiǎn)單的"閱讀困難"，因此早期表現(xiàn)出詞匯學(xué)習(xí)問(wèn)題的學(xué)生需要閱讀，語(yǔ)言和聽(tīng)覺(jué)以及認(rèn)知的評(píng)價(jià)，目的是明確原因（語(yǔ)音加工問(wèn)題的臨床表現(xiàn)是診斷所必需的）并給學(xué)生指定最有效的指導(dǎo)方法。
閱讀評(píng)價(jià)應(yīng)查找錯(cuò)誤分型。一個(gè)全面的評(píng)價(jià)需測(cè)驗(yàn)詞匯的再認(rèn)和分析，流利程度（詞匯再認(rèn)和段落閱讀的準(zhǔn)確性和速度）以及讀或聽(tīng)的理解。解碼技能的評(píng)價(jià)采用對(duì)學(xué)生字母發(fā)音命名和發(fā)音-音標(biāo)合成以及將音合成詞的能力進(jìn)行抽樣測(cè)評(píng)。閱讀評(píng)價(jià)也必須要著重于學(xué)生對(duì)詞匯的理解，詞的知識(shí)，思考和推理技能和學(xué)生對(duì)閱讀過(guò)程的理解。
語(yǔ)言和聽(tīng)力評(píng)價(jià)是檢查口語(yǔ)和語(yǔ)音加工過(guò)程的缺陷，這種缺陷與智能和口語(yǔ)的音素構(gòu)成缺陷無(wú)關(guān)。注意，記憶和推理等認(rèn)知能力的檢查對(duì)特異性的診斷也是必要的。
心理評(píng)價(jià)常用來(lái)明確是否有情緒問(wèn)題或精神障礙，這兩方面均可加重閱讀障礙。需詳細(xì)了解是否有家族精神病史。
還應(yīng)進(jìn)行眼（折射）和耳的（聽(tīng)力）評(píng)價(jià)。雖然大多兒科和神經(jīng)科的檢查結(jié)果不足以診斷，但經(jīng)常會(huì)查出一些如神經(jīng)發(fā)育不成熟的體征或軟神經(jīng)體征，而且神經(jīng)科檢查可以排除其他的疾�。ㄈ珞@厥發(fā)作）。
閱讀障礙的亞型最近是根據(jù)與神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)錯(cuò)誤分型而描述的。亞型的劃分認(rèn)為學(xué)生的閱讀障礙可以分為明確的幾組，這反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的差異（表262-4）�？梢酝ㄟ^(guò)采用特異性的個(gè)體化方法提高治療效果。
預(yù)后和治療
學(xué)習(xí)閱讀是一項(xiàng)復(fù)雜的活動(dòng)，該活動(dòng)將詞的再認(rèn)與對(duì)詞和段落理解結(jié)合在一起。
對(duì)詞的再認(rèn)的指導(dǎo)可以是直接的或是間接的。直接的指導(dǎo)是直截，明確的（如教特殊的語(yǔ)音技能時(shí)與其他的閱讀指導(dǎo)分開(kāi)）。間接的指導(dǎo)是含蓄的，不明講的（如將基礎(chǔ)語(yǔ)音教學(xué)技能融于閱讀方案中作為補(bǔ)充的資料）。閱讀指導(dǎo)也分為由上自下（通過(guò)整詞或整體語(yǔ)言的方法來(lái)教孩子閱讀）或由下自上（遵從由發(fā)音單位到詞再到句的等級(jí)，逐級(jí)地教孩子閱讀）兩部分。閱讀障礙的最初指導(dǎo)是直接的和由下自上的并強(qiáng)調(diào)按字母-語(yǔ)音系統(tǒng)進(jìn)行解碼和分析詞的技術(shù)。提倡多種感覺(jué)方法，該方法包括整詞的學(xué)習(xí)與視，聽(tīng)和觸覺(jué)過(guò)程的整合教孩子發(fā)音，詞和句。不主張典型的基礎(chǔ)語(yǔ)音教學(xué)法，基礎(chǔ)閱讀方案和整體語(yǔ)言的過(guò)程。
組合性技能指導(dǎo)包括教會(huì)學(xué)生將音組成詞，將詞分解成詞的構(gòu)成部分，辨認(rèn)音在詞中的位置。對(duì)于閱讀理解的組合性技能，例如教學(xué)生如何辨認(rèn)主要意思，回答問(wèn)題，區(qū)分事實(shí)和細(xì)節(jié)以及推理性的閱讀。
間接治療可作為對(duì)閱讀指導(dǎo)的替代或補(bǔ)充但通常不包括對(duì)詞再認(rèn)的指導(dǎo)，解碼或閱讀理解。方法如驗(yàn)光配鏡（視覺(jué)治療，配有色的鏡片或低度數(shù)的鏡片等），塑型，知覺(jué)訓(xùn)練，聽(tīng)覺(jué)整合訓(xùn)練，生物反饋，神經(jīng)感覺(jué)整合訓(xùn)練和應(yīng)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的方法。大多數(shù)治療方案的科學(xué)依據(jù)不足，故不在此推薦。
藥物治療曾被提出，但未經(jīng)證實(shí)。例如，有人建議用抗組胺和暈動(dòng)癥的藥來(lái)改善某些因視聽(tīng)前庭功能受損造成的腦功能損害。吡拉西坦也因能提高某些高級(jí)認(rèn)知功能而被研究。
雖然閱讀障礙是終生的問(wèn)題并且很多患者永遠(yuǎn)不能達(dá)到完全的閱讀能力，許多閱讀障礙患者經(jīng)過(guò)直接的指導(dǎo)，他們的功能性閱讀技能還是得到了發(fā)展。補(bǔ)償性的方法，如使用錄音課文，閱讀器和劃線(xiàn)器，都是用來(lái)幫助患者進(jìn)行更高層次的學(xué)習(xí)。如果閱讀問(wèn)題是與成熟性有關(guān)的，那么患者可能隨著不斷的成熟而克服早期的不足，然而如果存在語(yǔ)言受損或認(rèn)知缺陷則閱讀問(wèn)題是永久存在的。
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