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門(mén)診醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對(duì)流程模版
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，很多地方都會(huì)使用到制度，制度就是在人類(lèi)社會(huì)當(dāng)中人們行為的準(zhǔn)則。大家知道制度的格式嗎？以下是小編收集整理的門(mén)診醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對(duì)流程模版，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)囑核對(duì)制度相關(guān)處置流程：
護(hù)士轉(zhuǎn)抄及錄入醫(yī)囑必須認(rèn)真核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，轉(zhuǎn)抄者簽名必須簽名清晰
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認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑（包括藥品、劑量、濃度、時(shí)間、給藥方法）
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分不同內(nèi)容對(duì)電子醫(yī)囑進(jìn)行處置（口服藥、靜脈給藥）
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核對(duì)并打印單床口服給藥單及輸液執(zhí) 行單，交責(zé)任護(hù)士進(jìn)行處理
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文字或電子醫(yī)囑都必須查對(duì)（白班、中班、夜班）
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要做到無(wú)任何錯(cuò)誤，保證正確率100%，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)
處方或用藥執(zhí)行制度：
一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥避免盲用執(zhí)行；
二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹；
三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度；
①三查：操作前、操作中、操作后查。
②七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。
四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；
五、給藥前要詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥行過(guò)敏史（需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn)），并向患者解釋以取得合作用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)登記本；
六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)，靜脈輸液時(shí)要檢查瓶
蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀琢絮狀物等，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌；
七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低；
八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理，口服藥杯定期清洗消毒備用；
九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施，向患者作好解釋工作。處方和醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行中的審核程序
醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)具處方
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雙人核對(duì)醫(yī)囑與處方是否相符
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核對(duì)無(wú)誤錄入處方、取藥
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雙人再次核對(duì)醫(yī)囑并簽字、將長(zhǎng)期、特殊用藥、口服藥轉(zhuǎn)抄到靜脈用藥本、特殊用藥本、口服藥登記本上。
↓ 執(zhí)行醫(yī)囑
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護(hù)士每日核對(duì)醫(yī)囑并做好記錄
門(mén)診醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對(duì)流程
一、醫(yī)囑制度
1、醫(yī)囑一般在上午 10:00 之前開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。
2、醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
3、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。
4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑。
5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。
6、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。
二、有疑問(wèn)醫(yī)囑
1、有疑問(wèn)醫(yī)囑是指醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不清楚、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)有明顯錯(cuò)誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問(wèn)。
2、當(dāng)班護(hù)士在遇到有疑問(wèn)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)向開(kāi)出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，要求該醫(yī)師重新核實(shí)無(wú)誤，并由醫(yī)師簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。
3、當(dāng)班護(hù)士對(duì)開(kāi)具的有疑問(wèn)醫(yī)囑提出質(zhì)疑，找不到開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師或者科室主任報(bào)告，直到該醫(yī)囑重新核實(shí)無(wú)誤并有相關(guān)人員簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。
三、執(zhí)行醫(yī)囑流程
常規(guī)流程：閱讀-查對(duì)-確認(rèn)-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）療效及不良反應(yīng)觀察
1、醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。
2、查對(duì)醫(yī)囑無(wú)質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。
3、打印醫(yī)囑執(zhí)行單
4、醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。
5、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。
6、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。
四、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程
1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。
2、危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。
3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱(chēng)，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。
4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)在六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。
5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。
6、對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。
醫(yī)囑查對(duì)制度
1、開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。
2、處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。
3、醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，每天總對(duì)，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏、隔離等），設(shè)總查對(duì)登記本并簽名。
4、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并記錄時(shí)間，執(zhí)行者簽名。
5、搶救患者醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名，安瓿留于搶救后再次核對(duì)。
6、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須經(jīng)核實(shí)后執(zhí)行。
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