廈門工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書范文

尊敬的市勞動局：

本人：xx-x，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xx-xx。

本人于xx-xx年x月xx號左右為xx-x有限責(zé)任公司臨時工，從xx-x年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。

事故起因是在xx-xx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接-班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xx-xx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。

xx-x有限責(zé)任公司法人：xx-x

公司辦公室電話：xx-xx

家中座機(jī)：xx-xx

當(dāng)事人：xx-x

xx-xx年 月 日

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