醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)
在日常生活和工作中,人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多,簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢?以下是小編收集整理的.醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。
甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:___________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:_________ 年齡:______ 性別:_____ 籍貫:_________________ 住 址:_______________
身份證號(hào):______________________ 住院號(hào):_____________________疾病診斷:________________________________________________________治療結(jié)果:________________________________________________________ 二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):__________________________
三、醫(yī)療事故原因:____________________________________________
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):__________元。
2、誤工費(fèi):__________元。
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):__________元。
4、陪護(hù)費(fèi):__________元。
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):__________元。
6、殘疾用具費(fèi):__________元。
7、喪葬費(fèi):__________元。
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):__________元。
9、交通費(fèi):__________元。
10、住宿費(fèi):__________元。
11、精神損害撫慰金:__________元。
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):__________元(不超過(guò)2人)
合計(jì):__________元
五、賠償款給付時(shí)間:____________________
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理:____________________
2、如為死亡患者,尸體處理:______
3、其他:________________________
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效!
甲方:_____________ 乙方:____________
代理人:___________ 代理人:__________
日期:_____________ 日期:____________
見(jiàn)證人:___________ 日期:____________
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