公立醫(yī)療事故賠償調解協議書

　　在現實社會中，協議起到的`作用越來越大，簽訂協議可以約束雙方履行責任。什么樣的協議才是有效的呢？下面是小編整理的公立醫(yī)療事故賠償調解協議書，歡迎大家分享。

　　甲方：______________(醫(yī)療機構)

　　乙方：______________(患方)

　　甲乙雙方根據《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：______________年齡：______________性別：______________籍貫：______________住址：______________

　　身份證號：______________住院號：______________

　　疾病診斷：______________

　　治療結果：______________

　　二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：______________

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數額

　　1、醫(yī)療費：______________元;

　　2、誤工費：______________元;

　　3、住院伙食補助費：______________元;

　　4、陪護費：______________元;

　　5、殘疾生活補助費：______________元;

　　6、殘疾用具費：______________元;

　　7、喪葬費：______________元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費：______________元;

　　9、交通費：______________元;

　　10、住宿費：______________元;

　　11、精神損害撫慰金：______________元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：______________元(不超過2人)

　　合計：______________元

　　五、償款給付時間：______________

　　六、違約責任

　　七、其他

　　1、出院處理：______________

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：______________乙方：______________見證人：______________

　　日期：______________日期：______________日期：______________

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