2017年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點(diǎn)復(fù)習(xí)
口腔(oral cavity)是消化系統(tǒng)的起始部，其前壁為上、下唇，側(cè)壁為頰，上壁為腭，下壁為口底。接下來(lái)小編為大家編輯整理了2017年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點(diǎn)復(fù)習(xí)，更多精彩內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)。
常見(jiàn)牙髓變性的病理變化
1.牙髓鈣化 是指牙髓組織有營(yíng)養(yǎng)不良或組織變性，在此基礎(chǔ)上該鹽沉積形成的大仙不等的鈣化團(tuán)塊。牙髓鈣化有兩種形式，一是髓石形成，另一種是彌散性鈣化。髓石形成多見(jiàn)于髓室，為一些大小不等圓形或卵圓形的鈣化團(tuán)塊，常圍繞一核心層層沉積，部分髓室內(nèi)含有不規(guī)則的牙本質(zhì)小管。髓石可游離于髓室內(nèi)，或附著于髓室壁，有時(shí)充滿髓室使根管不通，妨礙牙髓和根管治療。髓石一般不引起臨床癥狀。彌散性鈣化是在牙髓內(nèi)沉積無(wú)數(shù)細(xì)小鈣鹽顆粒，猶如砂粒狀，常見(jiàn)于根髓內(nèi)，彌散地沉積在根髓組織上，小顆�；ハ嗳诤隙奢^大團(tuán)塊。
2.成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡性變 是指成牙本質(zhì)細(xì)胞間液體積聚形成水泡。鏡下見(jiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞體積變小，細(xì)胞間水泡將成牙本質(zhì)細(xì)胞擠壓成堆，狀似稻草束。嚴(yán)重時(shí)，成牙本質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少，甚至消失，僅留下大小不等的空泡。這種情況常常是由于牙髓血供不足、細(xì)菌及其毒素刺激、洞形制備的創(chuàng)傷或刺激性充填材料的刺激等所引起。
氟牙癥
氟牙癥，又稱斑釉、氟斑牙。在牙齒發(fā)育階段，如果飲用水中氟含量高于百萬(wàn)分之一(1ppm)，或經(jīng)其他途徑攝入過(guò)多的氟，氟離子可導(dǎo)致釉質(zhì)形成不全和鈣化不全，這種釉質(zhì)的發(fā)育障礙即為氟牙癥。
病變主要見(jiàn)于恒牙列，發(fā)生于乳牙的病變很少，這是由于過(guò)量的氟被母親的骨骼攝取以及胎盤(pán)的屏障作用。
患牙的臨床表現(xiàn)可有很大不同。病變輕者釉質(zhì)上出現(xiàn)無(wú)光澤的白色斑點(diǎn)、斑塊或條紋;中等程度者病變區(qū)呈黃色、棕色、黑色，可伴有程度不同的釉質(zhì)形成障礙，牙面上出現(xiàn)不規(guī)則凹陷;在嚴(yán)重病例，窩狀凹陷相互融合，牙正常形態(tài)喪失。
形態(tài)學(xué)觀察氟牙癥牙面顯示，發(fā)育不全使釉面橫紋中斷，在發(fā)育缺陷區(qū)牙面上可見(jiàn)清楚的釉柱末端。鏡下可見(jiàn)釉質(zhì)礦化不良，尤其是在釉柱之間及有機(jī)物較多的薄弱處。但釉質(zhì)表層過(guò)度礦化，釉柱方向不規(guī)則，釉質(zhì)牙本質(zhì)界的弧形結(jié)構(gòu)較正常牙更加明顯。表層鈣化良好，其深方的表層下區(qū)存在彌漫性的礦化不良。
氟牙癥在臨**和組織學(xué)上和其他類(lèi)型的釉質(zhì)礦化不全、發(fā)育不全難以區(qū)分。病變牙具有抗齲性，這是由于雖然病變使酸更易侵入，但釉柱較正常時(shí)有更強(qiáng)的抗酸溶解性。由于其他因素也可導(dǎo)致類(lèi)似的釉質(zhì)損傷，確診氟牙癥需要看到病變?nèi)毕轂殡p側(cè)、有先前過(guò)度攝入氟的病史以及釉質(zhì)或其他組織中氟含量增高的證據(jù)。
下頜骨發(fā)育
下頜骨發(fā)育自第1鰓弓。在胚胎第6周，第1鰓弓軟骨分別為左右第1鰓弓中的條行軟骨棒。胚胎第6周時(shí)，在Meckel軟骨的側(cè)方位于切牙神經(jīng)和頦神經(jīng)的夾角處，出現(xiàn)結(jié)締組織凝聚區(qū)。第7周時(shí)，細(xì)胞凝聚區(qū)分化出成骨細(xì)胞，出現(xiàn)膜內(nèi)骨化，形成最初的下頜骨骨化中心。由此骨化向前方中線方向擴(kuò)展;向后擴(kuò)展至下頜神經(jīng)和舌神經(jīng)分支處。向后方擴(kuò)展的骨化沿Meckel軟骨的側(cè)面形成槽狀，以后成為下牙槽神經(jīng)管及下頜骨的內(nèi)、外骨板。直至下頜骨體基本形成。下頜支的發(fā)育是骨化迅速向第一鰓弓后方擴(kuò)展而成的。此時(shí)的升支在成體的下頜小舌處離開(kāi)下頜軟骨轉(zhuǎn)向上，第10周時(shí)下頜骨發(fā)育基本完成。
下頜軟骨對(duì)下頜骨發(fā)育幾乎無(wú)貢獻(xiàn)，只是作為下頜骨發(fā)育的一個(gè)支架。其命運(yùn)是后部形成中耳的砧骨和錘骨、蝶錘韌帶。從蝶骨至下頜神經(jīng)分支為下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)這段軟骨完全消失，但其纖維囊形成蝶下頜韌帶。從下頜小舌至下牙槽神經(jīng)分支為切牙神經(jīng)和頦神經(jīng)的這段軟骨退化消失。自此至中線處的下頜軟骨可能通過(guò)軟骨內(nèi)骨化對(duì)下頜骨中縫處的骨發(fā)育有一定貢獻(xiàn)。
下頜骨至出生的繼續(xù)生長(zhǎng)主要受3個(gè)繼發(fā)性軟骨(也稱生長(zhǎng)軟骨)和肌附著發(fā)育的影響。髁突軟骨出現(xiàn)在胚胎第12周，迅速形成一個(gè)錐形(或胡蘿卜形)軟骨團(tuán)，占據(jù)發(fā)育中升支的大部分。該軟骨團(tuán)很快通過(guò)軟骨內(nèi)骨化轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織，至20周時(shí)，僅有薄層軟骨覆蓋在髁突頭部。這部分軟骨一直持續(xù)至20歲，維持下頜骨的生長(zhǎng)。喙突軟骨出現(xiàn)在發(fā)育的第4個(gè)月，位于喙突的前緣和頂端，是暫時(shí)的生長(zhǎng)軟骨，在出生前消失。中縫軟骨有兩塊，出現(xiàn)在Meckel軟骨兩端之間的結(jié)締組織中，在生后1年消失。不同數(shù)量的小的軟骨島也可作為發(fā)育中牙槽突的暫時(shí)結(jié)構(gòu)。
釉質(zhì)的形成
釉質(zhì)形成始于牙冠形成早期，包括兩個(gè)階段：即細(xì)胞分泌有機(jī)基質(zhì)，并立即部分礦化，礦化達(dá)到約30%之后，釉質(zhì)進(jìn)一步礦化，晶體變寬變厚，與此同時(shí)大部分有機(jī)基質(zhì)和水被吸收。當(dāng)釉質(zhì)完全形成時(shí)礦物質(zhì)含量達(dá)到96%。
當(dāng)牙本質(zhì)形成后，內(nèi)釉上皮細(xì)胞分化為有分泌功能的成釉細(xì)胞，并開(kāi)始分泌釉質(zhì)基質(zhì)。發(fā)育中的釉質(zhì)幾乎全由蛋白質(zhì)組成，可分為釉質(zhì)蛋白和非釉質(zhì)蛋白兩類(lèi)。其中釉原蛋白占釉質(zhì)蛋白的80～90%。釉質(zhì)蛋白首先在細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，在高爾基復(fù)合體濃縮和包裝成膜包被的分泌顆粒。這些顆粒移動(dòng)到細(xì)胞的遠(yuǎn)端，顆粒中的成分釋放到新形成的罩牙本質(zhì)表面。磷灰石晶體無(wú)規(guī)律地分散在這一層基質(zhì)中，成為釉質(zhì)中最內(nèi)一層無(wú)釉柱結(jié)構(gòu)的釉質(zhì)，厚約8μm。該層釉質(zhì)形成后，成釉細(xì)胞開(kāi)始離開(kāi)牙本質(zhì)表面，在靠近釉牙本質(zhì)界的一端，形成一短的圓錐狀突起，稱為托姆斯突。突起與細(xì)胞體之間有終棒和連接復(fù)合體。突起中含有初級(jí)分泌顆粒和小泡，而細(xì)胞體仍含有豐富的合成蛋白的細(xì)胞器。新分泌的釉質(zhì)基質(zhì)，以有機(jī)成分為主，礦物鹽僅占礦化總量的30%。
釉質(zhì)形成后基質(zhì)很快礦化。小的磷灰石晶體的直徑和長(zhǎng)度迅速增加。在新形成的釉質(zhì)中磷灰石晶體少，短而細(xì)小;在成熟的釉質(zhì)中，晶體體積增大且數(shù)量多。釉質(zhì)中的水和有機(jī)物很快被吸收。釉質(zhì)形成后，成釉細(xì)胞變短，細(xì)胞器減少。該成釉細(xì)胞在釉質(zhì)表面分泌一層無(wú)結(jié)構(gòu)的有機(jī)物薄膜覆蓋在釉質(zhì)表面，稱為釉小皮。釉質(zhì)礦化是有成釉細(xì)胞調(diào)控的。
釉質(zhì)發(fā)育完成后，成釉細(xì)胞、中間層細(xì)胞與外釉上皮細(xì)胞結(jié)合，形成一層鱗狀上皮覆蓋在釉小皮上，稱為縮余釉上皮。當(dāng)牙齒萌出至口腔時(shí)，縮余釉上皮在牙頸部形成牙齦的結(jié)合上皮。
牙根的形成
當(dāng)牙冠發(fā)育即將完成時(shí)，牙根開(kāi)始發(fā)育。首先是內(nèi)釉上皮和外釉上皮在頸環(huán)處增生，向未來(lái)的根尖孔方向生長(zhǎng)，這些增生的雙層細(xì)胞稱為上皮根鞘。上皮根鞘的內(nèi)側(cè)面包繞著牙乳頭細(xì)胞，上皮根鞘的外面被牙囊包繞。被上皮根鞘包繞的牙乳頭細(xì)胞也向根尖部增生，其與上皮根鞘相接觸的細(xì)胞分化成成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成根部牙本質(zhì)。上皮根鞘繼續(xù)生長(zhǎng)并向根尖孔處呈45°彎曲，形成一個(gè)中間有孔的盤(pán)狀結(jié)構(gòu)，稱為上皮隔。其中間的孔即未來(lái)的根尖孔。
在單根牙形成中，上皮根鞘的內(nèi)層細(xì)胞誘導(dǎo)鄰近的牙髓細(xì)胞，分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞進(jìn)而形成牙本質(zhì)。牙本質(zhì)形成后，其表面的上皮根鞘發(fā)生斷裂，使上皮根鞘與根部牙本質(zhì)分離，并向牙囊的深層移動(dòng)，斷裂的上皮根鞘呈網(wǎng)狀包繞在牙根的周?chē)�。此時(shí)牙囊中的間充質(zhì)細(xì)胞立即進(jìn)入斷裂的上皮細(xì)胞之間，并與牙根部牙本質(zhì)接觸，在該處分化成成牙骨質(zhì)細(xì)胞，并分泌牙骨質(zhì)基質(zhì)，經(jīng)礦化后形成牙骨質(zhì)。而斷裂的上皮根鞘細(xì)胞進(jìn)一步離開(kāi)根面，大部分被吸收，部分可遺留在發(fā)育中的牙周膜中，稱上皮剩余，也稱馬拉瑟上皮剩余。此上皮遇刺激可形成牙源性囊腫或牙源性腫瘤。
多根牙的形成是由上皮隔的發(fā)育所決定的。首先在上皮隔上長(zhǎng)出兩個(gè)或三個(gè)舌狀突起，然后增生伸長(zhǎng)，與對(duì)側(cè)突起相連，此時(shí)上皮隔中央的單個(gè)孔被分隔成兩個(gè)或三個(gè)孔，將形成雙根或三根。發(fā)育過(guò)程同單根牙。
在牙根發(fā)育過(guò)程中，如上皮根鞘的連續(xù)性受到破壞，或在根分歧處上皮隔的舌側(cè)突起融合不全，則不能在該處誘導(dǎo)出成牙本質(zhì)細(xì)胞，引起該處牙本質(zhì)的缺損，牙髓和牙周膜直接相通，即側(cè)支根管。如上皮根鞘在牙本質(zhì)形成后仍不斷裂并附著在牙根部牙本質(zhì)表面，則牙囊的間充質(zhì)細(xì)胞不能與根部牙本質(zhì)接觸，也就不能分化出成牙骨質(zhì)細(xì)胞，這樣在牙根表面形成牙骨質(zhì)缺乏，易引起牙本質(zhì)過(guò)敏。
牙根發(fā)育過(guò)程中，牙根沿著根尖方向延長(zhǎng)伴隨牙周組織的發(fā)育。發(fā)育中的牙根包括上皮根鞘、牙乳頭和牙囊，這三者相互作用，在牙發(fā)育早期作為一個(gè)整體性的功能復(fù)合物被稱為發(fā)育期根端復(fù)合體。發(fā)育期根端復(fù)合體細(xì)胞較其他牙源性間充質(zhì)干細(xì)胞具有更強(qiáng)的增殖能力和礦化能力。被分離的發(fā)育期根端復(fù)合體在體外，體內(nèi)仍具有形成牙根-牙周組織復(fù)合體的能力。
牙周組織的發(fā)育
牙周膜從牙囊發(fā)育而來(lái)，當(dāng)牙根形成時(shí)，首先從牙囊中出現(xiàn)一些細(xì)的纖維束形成牙周膜。這時(shí)的牙囊細(xì)胞增殖活躍，在鄰近根部的牙骨質(zhì)和牙槽窩內(nèi)壁的區(qū)域，分化出成牙骨質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞，進(jìn)而形成牙骨質(zhì)和固有牙槽骨。大量的位于牙囊中央的細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞并產(chǎn)生膠原纖維，部分被埋在牙骨質(zhì)和牙槽骨中，形成穿通纖維。
牙周支持組織形成后，在其改建過(guò)程中要不斷地補(bǔ)充新的成牙骨質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞和牙周膜成纖維細(xì)胞�，F(xiàn)已證明，來(lái)自骨髓的細(xì)胞通過(guò)血管通道進(jìn)入牙周膜中，定位在牙周膜血管的周?chē)�。這些細(xì)胞增殖并向牙骨質(zhì)和骨壁移動(dòng)，在此分化為成骨細(xì)胞和成牙骨質(zhì)細(xì)胞。血管周?chē)倪@些細(xì)胞也可以是牙周膜成纖維細(xì)胞的來(lái)源，因此，在血管周?chē)嬖谀芊只癁槌晒羌?xì)胞、成牙骨質(zhì)細(xì)胞的前驅(qū)細(xì)胞。
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