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2016臨床醫(yī)學(xué)理論內(nèi)科學(xué)常考知識點：肺膿腫
肺膿腫(lung abscess)是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。本病男多于女。下面是百分網(wǎng)小編分享的一些相關(guān)資料，供大家參考。
【病因和發(fā)病機制】
病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。
(一)吸入性肺膿腫
病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸人致病。正常情況下，吸入物經(jīng)氣道黏液一纖毛運載系統(tǒng)、咳嗽反射和肺巨噬細(xì)胞可迅速清除。但當(dāng)有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸人的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸人致病。膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸人物易進(jìn)人右肺。仰臥位時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段;坐位時好發(fā)于下葉后基底段，右側(cè)臥位時，則好發(fā)于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。
(二)繼發(fā)性肺膿腫
某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
(三)血源性肺膿腫
因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。
【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染不能及時控制，可于發(fā)病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300-500ml，靜置后可分成3層。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。部分患者緩慢發(fā)病，僅有一般的呼吸道感染癥狀。
血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。
慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月�？捎胸氀�、消瘦等慢性中毒癥狀。
(二)體征
肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。初起時肺部可無陽性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音;病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音;肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音;病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。血源性肺膿腫大多無陽性體征。漫性肺膿腫常有柞狀指(趾)。
【實驗室和其他檢查】
急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20-30)×109/ L，中性粒細(xì)胞在9O%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。
(一)細(xì)菌學(xué)檢查
(二)X線檢查
早期的炎癥在X線表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個或數(shù)個肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗菌藥物治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見氣液平面。結(jié)合側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。
血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)，呈散在局限炎癥，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。
CT則能更準(zhǔn)確定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸，發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊，并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。
(三)纖維支氣管鏡檢查
有助于明確病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。
【診斷和鑒別診斷】
對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面，作出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿性病灶，或靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線胸片示兩肺多發(fā)性肺膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。
肺膿腫應(yīng)與下列疾病相鑒別。
(一)細(xì)菌性肺炎
(二)空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染
(三)支氣管肺癌
(四)肺囊腫繼發(fā)感染
【治療】
治療原則是抗菌藥物治療和膿液引流。
(一)抗菌藥物治療
(二)膿液引流
可采取體位引流排痰，經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。
(三)手術(shù)治療
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