最新臨床醫(yī)學理論婦產(chǎn)科學基礎(chǔ)知識：過期妊娠

　　妊娠達到或超過42周，稱為過期妊娠。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的5%～12%。過期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高，對胎兒和母親的危害由胎兒窘迫、羊水量減少、分娩困難及損傷。

　　病因

　　發(fā)生過期妊娠的原因還不明確。因為引發(fā)分娩的可能因素很多，包括黃體酮阻斷、催產(chǎn)素刺激及胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌等，任何因素引起這些激素失調(diào)均可導致過期妊娠。所以過期妊娠可能與以下因素有關(guān)，雌、孕激素比例失調(diào);胎兒畸形，如無腦兒，與胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足有關(guān);遺傳因素等。

　　臨床表現(xiàn)

　　過期妊娠時，對母兒影響較大。由于胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長，使手術(shù)產(chǎn)率明顯增加。因缺氧胎兒排出胎糞染及羊水、胎兒皮膚、羊膜和臍帶，出生時評分低，死亡率高。主要有以下6個常見癥狀。

　　1.懷孕期≥42周;

　　2.胎動較前減少;

　　3.宮底高度、腹圍較大或小于孕周;

　　4.超聲波提示羊水減少;

　　5.胎心電子監(jiān)護儀NST試驗出現(xiàn)異常;

　　6.尿雌三醇/24小時值偏低。

　　檢查

　　判斷胎盤功能：

　　1.胎動計數(shù)

　　由于每個胎兒的活動量各異，不同孕婦自我感覺的胎動數(shù)差異很大。一般認為12小時內(nèi)胎動累計數(shù)不得少于10次，故12小時內(nèi)少于10次或逐日下降超過50%。而又不能恢復，應視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。

　　2.測定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值

　　采用單次尿測定E/C比值。E/C比值在正常情況下應大于15，若E/C比值<10表明胎盤功能減退。

　　3.胎兒監(jiān)護儀檢測

　　無應激試驗(NST)每周2次，NST有反應型提示胎兒無缺氧，NST無反應型需做宮縮應激試驗(CST)，CST多次反復出現(xiàn)胎心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。

　　4.超聲監(jiān)測

　　每周1～2次B型超聲監(jiān)測，觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運動及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑<3cm，提示胎盤功能不全，<2cm胎兒危險。彩色超聲多普勒檢查尚可通過測定胎兒臍血流來判斷胎盤功能與胎兒安危。

　　5.產(chǎn)后檢查胎兒及附屬物

　　胎盤功能好者表現(xiàn)為“過期巨大兒”，另一部分表現(xiàn)為小樣兒，皮膚染黃、手足指呈綠色，胎盤鈣化梗塞，羊水少，黏稠。

　　診斷

　　準確核實預產(chǎn)期過期，若平時月經(jīng)周期不準，推算的預產(chǎn)期不可靠，因此應注意：

　　1.詳細詢問平時月經(jīng)變異情況，有無服用避孕藥等使排卵期推遲;

　　2.根據(jù)孕前基礎(chǔ)體溫升高的排卵期推算預產(chǎn)期;

　　3.夫婦兩地分居，應根據(jù)性交日期推算;

　　4.根據(jù)開始出現(xiàn)早孕反應時間(孕6周出現(xiàn))加以估計;

　　5.妊娠早期曾做婦科檢查者，按當時子宮大小推算;

　　6.用聽筒經(jīng)腹壁聽到胎心時，孕周至少已18～20周;

　　7.B型超聲檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期以后測定胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長等，以及晚期根據(jù)羊水量的變化推算預產(chǎn)期;

　　8.子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應視為過期妊娠。

　　準確核實預產(chǎn)期過期并結(jié)合孕母的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等可進行診斷。

　　鑒別診斷

　　根核對孕周、hPL測定、尿E3比值測定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT試驗等與正常妊娠鑒別。

　　治療

　　1.產(chǎn)前處理

　　已確診過期妊娠，若有下列情況之一應立即終止妊娠：

　　(1)宮頸條件成熟;

　　(2)胎兒≥4000g或IUGR;

　　(3)12小時內(nèi)胎動累計數(shù)<10次或NST為無反應型，CST陽性或可疑時;

　　(4)持續(xù)低E/C比值;

　　(5)羊水過少(羊水暗區(qū)<3cm)或羊水糞染;

　　(6)并發(fā)中度或重度妊娠期高血壓疾病。

　　終止妊娠的方法應酌情而定。宮頸條件成熟者應人工破膜，破膜時羊水多而清，可在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩;宮頸條件未成熟者可用促宮頸成熟藥物，也可用縮宮素、前列腺素制劑引產(chǎn);出現(xiàn)胎盤功能不良或胎兒窘迫征象，不論宮頸條件成熟與否，均應行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。

　　2.產(chǎn)時處理

　　過期妊娠時，胎兒雖有足夠儲備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護試驗正常，但臨產(chǎn)后宮縮應激力的顯著增加超過其儲備力，出現(xiàn)隱性胎兒窘迫甚至死亡，對此應有足夠認識。適時應用胎兒監(jiān)護儀，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取應急措施。適時選擇刮宮產(chǎn)結(jié)束分娩挽救胎兒。

　　剖宮產(chǎn)指征有：

　　(1)引產(chǎn)失敗;

　　(2)產(chǎn)程長，胎先露部下降不滿意;

　　(3)產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象;

　　(4)頭盆不稱;

　　(5)巨大兒;

　　(6)臀先露伴骨盆輕度狹窄;

　　(7)高齡初產(chǎn)婦;

　　(8)破膜后羊水少、黏稠、糞染。

　　產(chǎn)程中為避免胎兒缺氧，應給產(chǎn)婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖液，進行胎心監(jiān)護，對可疑畸胎者行B型超聲檢查，并做好搶救胎兒的一切準備。過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應做相應準備。要求在胎肩娩出前用負壓吸球或吸痰管吸凈胎兒鼻咽部分泌物，對于分娩后胎糞超過聲帶者應用喉鏡直視下吸出氣管內(nèi)容物，并做詳細記錄。過期兒病率和死亡率均高，應及時發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等并發(fā)癥。

　　預后

　　過期產(chǎn)兒可表現(xiàn)為干瘦、皮膚松弛，較重者可有胎糞吸入性肺炎、缺氧性腦損害，表現(xiàn)為呼吸困難、呻吟、青紫或抽搐，過期越長，死亡率越高，存活者則可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　因此，妊娠超過42周時，產(chǎn)婦應及時看醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)實際情況決定終止妊娠的方案，如引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)等。

　　由于過期產(chǎn)兒綜合征病情嚴重，預后不良，因而預防非常重要。對妊娠期延長的孕婦應密切觀察，適時終止妊娠，過期產(chǎn)兒出生后應送�？漆t(yī)院監(jiān)護，及時治療可改善預后。

　　預防

　　1.在未懷孕的前6個月，“孕婦”便應及時記錄每次的月經(jīng)周期，以便能推算出較準確的預產(chǎn)期。在停經(jīng)后2個月，便應去醫(yī)院檢查，以后定期產(chǎn)前檢查，尤其在孕36周以后每周至少做一次產(chǎn)前檢查。

　　2.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理，推廣使用孕產(chǎn)婦保健手冊，選擇對母兒有利的分娩方式，進行有計劃地適時終止妊娠可減少過期妊娠的發(fā)生率。

　　3.準確診斷過期妊娠，產(chǎn)科醫(yī)生應在仔細核對預產(chǎn)期，結(jié)合B超羊水監(jiān)測、胎心監(jiān)測等基礎(chǔ)上，對所有達41周妊娠均應盡早采取引產(chǎn)措施，及時終止妊娠，以減少過期產(chǎn)和胎兒過熟所致的圍產(chǎn)兒病率和死亡率。

　　4.孕婦也可以自測胎動，如果12小時內(nèi)胎動數(shù)少于20次，說明胎兒異常;少于10次，說明胎兒已很危險，應立即求醫(yī)。如果確診為過期妊娠，應由醫(yī)生及時引產(chǎn)。

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