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2017年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學》知識復習：顱腦損傷
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病因
和平時期顱腦損傷的常見原因為交通事故、高處墜落、失足跌倒、工傷事故和火器傷;偶見難產和產鉗引起的嬰兒顱腦損傷。戰(zhàn)時導致顱腦損傷的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高壓沖擊波的沖擊。
臨床表現
1.一般表現
(1)意識障礙絕大多數病人傷后即出現意識喪失，時間長短不一。意識障礙由輕到重表現為嗜睡、蒙眬、淺昏迷、昏迷和深昏迷。
(2)頭痛、嘔吐是傷后常見癥狀，如果不斷加劇應警惕顱內血腫。
(3)瞳孔如果傷后一側瞳孔立即散大，光反應消失，病人意識清醒，一般為動眼神經直接原發(fā)損傷;若雙側瞳孔大小不等且多變，表示中腦受損;若雙側瞳孔極度縮小，光反應消失，一般為橋腦損傷;如果一側瞳孔先縮小，繼而散大，光反應差，病人意識障礙加重，為典型的小腦幕切跡疝表現;若雙側瞳孔散大固定，光反應消失，多為瀕危狀態(tài)。
(4)生命體征傷后出現呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，一般經數分鐘及十多分鐘后逐漸恢復正常。如果生命體征紊亂時間延長，且無恢復跡象，表明腦干損傷嚴重;如果傷后生命體征已恢復正常，隨后逐漸出現血壓升高、呼吸和脈搏變慢，常暗示顱內有繼發(fā)血腫。
2.特殊表現
(1)新生兒顱腦損傷幾乎都是產傷所致，一般表現為頭皮血腫、顱骨變形、囟門張力高或頻繁嘔吐。嬰幼兒以骨膜下血腫較多，且容易鈣化。小兒易出現乒乓球樣凹陷骨折。嬰幼兒及學齡前兒童傷后反應重，生命體征紊亂明顯，容易出現休克癥狀。常有延遲性意識障礙表現。小兒顱內血腫臨床表現輕，腦疝出現晚，病情變化急驟。
(2)老年人顱腦損傷后意識障礙時間長，生命體征改變顯著，并發(fā)顱內血腫時早期癥狀多不明顯，但嘔吐常見，癥狀發(fā)展快。
(3)重型顱腦損傷常�？梢砸鹚�、鹽代謝紊亂，高滲高血糖非酮性昏迷，腦性肺水腫及腦死亡等表現。
檢查
1.X線平片檢查
X線平片檢查包括正位、側位和創(chuàng)傷部位的切線位平片，有助于顱骨骨折、顱內積氣、顱內骨片或異物診斷，但遇有傷情重篤病人不可強求。顱骨線性骨折時注意避免與顱骨骨縫混淆。
2.CT檢查
CT檢查可以快速如實反映損傷范圍及病理，還可以動態(tài)觀察病變的發(fā)展與轉歸，但診斷等密度、位于顱底或顱頂、腦干內或體積較小病變尚有一定困難。
(1)頭皮血腫頭皮軟組織損傷的最主要的表現是帽狀腱膜下血腫，呈高密度影，常伴凹陷骨折、急性硬膜下血腫和腦實質損傷
(2)顱骨骨折CT能迅速診斷線性骨折或凹陷骨折伴有硬膜外血腫或腦實質損傷。CT骨窗像對于顱底骨折診斷價值更大，可以了解視神經管、眼眶及鼻竇的骨折情況。
(3)腦挫裂傷常見的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前份，易伴有腦內血腫，蛛網膜下腔出血等表現，呈混雜密度改變，較大的挫裂傷灶周圍有明顯的水腫反應，并可見腦室、腦池移位變窄等占位效應。
(4)顱內血腫①急性硬膜外血腫典型表現為顱骨內板與腦表面有一雙凸透鏡形密度增高影。②急性硬膜下血腫表現為在腦表面呈新月形或半月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫在顱骨內板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度影，中線移位，腦室受壓。③腦內血腫表現為在腦挫裂傷附近或深部白質內可見圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影。
3.MRI檢查
對于等密度的硬膜下血腫、輕度腦挫裂傷、小灶性出血、外傷性腦梗塞初期及位于顱底、顱頂或后顱窩等處的薄層血腫，MRI檢查有明顯優(yōu)勢，但不適于躁動、不合作或危急病人。
診斷
應從以下幾個方面判斷傷情：意識狀態(tài)、生命體征、眼部征象、運動障礙、感覺障礙、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏合并損傷。另外要考慮影響判斷的因素如酒后受傷、服用鎮(zhèn)靜藥物、強力脫水后、休克等。顱腦損傷早期診斷除了根據病人的致傷機制和臨床征象之外，還要選擇快速準確的檢查方法，首選CT掃描。
治療
1.非手術治療
絕大多數輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術治療為主。非手術治療主要包括顱內壓監(jiān)護、亞低溫治療、脫水治療、營養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見并發(fā)癥的治療、水電解質與酸堿平衡紊亂處理、抗菌藥物治療、腦神經保護藥物等。
2.手術治療
顱腦損傷手術治療原則救治病人生命，恢復神經系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。手術治療主要針對開放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥或后遺癥。主要手術方式有大骨瓣減壓術、開顱血腫清除術、清創(chuàng)術、凹陷性骨折整復術和顱骨缺損修補術。
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