科室管理改進(jìn)措施

一、 指導(dǎo)思想

根據(jù)《2017年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》的具體要求，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施，目的在于保障科室醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，提升整體服務(wù)水平。

二、 科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、 建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)�？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。

組長(zhǎng)：王競(jìng)軍（科主任）

副組長(zhǎng)：趙琳（科副主任）、李麗（護(hù)士長(zhǎng)）

質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維

具體分工：

王競(jìng)軍負(fù)責(zé)全面醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。

趙琳負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、診斷、安全）。 李麗負(fù)責(zé)全面護(hù)理質(zhì)量管理。

劉洪波、黃一維負(fù)責(zé)院內(nèi)感染工作。

褚亞昆負(fù)責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作。

李雪蓮負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：

(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

(6)負(fù)責(zé)本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制。

科室質(zhì)控員職責(zé)：

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室的醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書(shū)面形式上報(bào)質(zhì)控辦。

三、 計(jì)劃與措施

1、 醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控小組嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的要求開(kāi)展工作。具體標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

（1） 病歷、處方管理目標(biāo)：

1） 住院處方書(shū)寫(xiě)合格率≥98

2） 住院病歷甲級(jí)率≥90%（無(wú)丙級(jí)病歷）

3） 五種表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95%

（2）診斷質(zhì)量：

1)

2)

3) 入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%

（2） 治療質(zhì)量

1） 抗感染藥物合理使用率≥95%

2） 質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值

（3） 搶救質(zhì)量

1） 危重病人搶救成功率≥80%

2） 危重病人用藥有會(huì)診，疑難及危重癥要求緊急會(huì)診

（4） 院內(nèi)感染

1） 院內(nèi)感染率≤8%

2） 院內(nèi)感染漏報(bào)率0

3） 傳染病登記漏報(bào)率0

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

（1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%

（2）、特級(jí)護(hù)理合格率≥95%

（3）、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%

（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%

（5）、急救物品完好率100%

（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%

（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0

（8）、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0

醫(yī)療、理缺陷管理：

（1）、全年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率0

（2）、年護(hù)理事故發(fā)生率0

（3）、丙級(jí)病歷0 2、科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃

（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

（2）、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

（3）、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)工作計(jì)劃化質(zhì)量和安全意識(shí)；

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（4）、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

3、具體措施

（1）要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處理。

（2）嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，體現(xiàn)在各項(xiàng)具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟(jì)處罰和通報(bào)批評(píng)。

（3）各項(xiàng)技術(shù)操作必須規(guī)范達(dá)標(biāo)，定期進(jìn)行考核。

（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴(yán)格按照指南進(jìn)行。

（5）嚴(yán)格三級(jí)查房制度，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師每周2次，主管醫(yī)師每日查房2次，值班醫(yī)師值班時(shí)至少巡視

病房4~6次，遇病情變化時(shí)及時(shí)處理。

（6）嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量。要求臨床醫(yī)師責(zé)任心強(qiáng)，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，認(rèn)真學(xué)習(xí)《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2017版》，按照三級(jí)醫(yī)院管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，科室每周抽查運(yùn)行病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)提出批評(píng)，立即整改，嚴(yán)格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級(jí)率達(dá)100%。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。嚴(yán)格遵守抗生素分級(jí)使用原則，特殊級(jí)別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國(guó)家抗微生物治療指南要求。嚴(yán)禁濫用抗生素。

（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過(guò)期使用。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護(hù)師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，加強(qiáng)一次性醫(yī)用耗材管理，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。

（9）加強(qiáng)安全意識(shí)。在做好臨床診治工作的同時(shí)，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強(qiáng)與患者家屬溝通，防患于未然。

（10）對(duì)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期總結(jié)評(píng)價(jià)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：

（一）ＩＣＵ-1 非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）

（二）ＩＣＵ-2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）

（三）ＩＣＵ-3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）

（四）ＩＣＵ-4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）

（五）ＩＣＵ-5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）

（六）ＩＣＵ-6 重癥患者死亡率（%）

（七）ＩＣＵ-7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）

（八）ＩＣＵ-8 人工氣道脫出例數(shù)

科室管理改進(jìn)措施 [篇2]

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

一．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制。

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少一次對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

（2）實(shí)施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書(shū)面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法。環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下；

（一）控制方式

1．現(xiàn)場(chǎng)控制：通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏

2．前饋控制：通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。

3．反饋控制：通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。

2．邏輯功能檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

二、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的

核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接-班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理。

（1）完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。（2）嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。（3）新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。

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