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護(hù)士資格考試外科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)：成人呼吸窘迫綜合
導(dǎo)語：急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，因高病死率而倍受關(guān)注。急性呼吸窘迫綜合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制也各有不同。
成人呼吸窘迫綜合征病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查
成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的典型類型，系指原心肺功能正常的病人，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病，引起急性肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，繼發(fā)高通透性肺水腫所致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)以急性進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為特征。
(一) 病因病理(★★★)① 病因： 原發(fā)疾病有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染，休克，某些肺外器官系統(tǒng)的病變及藥物或麻醉品中毒等。② 病理： 各種損傷和疾病引起肺泡和(或)肺血管內(nèi)皮受損，在多種有害因素的作用下，血管通透性增高，體液和血漿蛋白滲出血管外至肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)，形成非心源性肺水腫。肺表面活性物質(zhì)減少和活性降低，使肺泡發(fā)生早期關(guān)閉肺功能殘氣量降低及廣泛性肺不張導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，通氣/灌流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流量增加，引起頑固性低氧血癥。
(二) 臨床表現(xiàn)(★★★★)ARDS一般在原發(fā)病后12～72小時發(fā)生。臨床特征為以往無心肺疾病史，常常在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染的救治過程中，出現(xiàn)急性進(jìn)行性呼吸窘迫。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、深快，達(dá)28次/分以上，伴明顯的發(fā)紺，一般的吸氧療法不能緩解。早期體征可無異�；騼H聞少量細(xì)濕音，后期肺部音增多。臨床過程分為4期： Ⅰ期： 除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和體征外，出現(xiàn)自發(fā)性過度通氣，呼吸頻率稍增快，其他基本正常;Ⅱ期： 發(fā)病后24～48小時表現(xiàn)為呼吸急促，淺而快，呼吸困難，發(fā)紺加重，肺聽診仍正常，該期的晚期，肺部出現(xiàn)細(xì)小音，呼吸音粗糙，肺內(nèi)分流量為15%～20%;Ⅲ期： 進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺明顯，兩肺有散在濕性及干性音，肺內(nèi)分流量為20%～25%;Ⅳ期： 呼吸極度困難，因缺氧引起腦功能障礙，表現(xiàn)為神志障礙或昏迷，肺部音明顯增多，可出現(xiàn)管狀呼吸音，肺內(nèi)分流量在25%以上。
(三) 輔助檢查(★★★)① X線片： Ⅰ期無異常;Ⅱ期的晚期X線片顯示兩肺紋理增多;Ⅲ期X線片顯示兩肺有彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤;Ⅳ期X線片顯示兩肺有小片狀陰影，并融會形成大片狀陰影。② 動脈血?dú)夥治觯?Ⅰ期PaCO2偏低;Ⅱ期為輕度低氧血癥和低碳酸血癥;Ⅲ期為中度以上低氧血癥，合并明顯的呼吸性堿中毒;Ⅳ期呈現(xiàn)重度低氧血癥和高碳酸血癥，可同時存在呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。當(dāng)PaO2下降至3.3kPa(25mmHg)，PCO2上升至7.3kPa(55mmHg)時，提示呼吸衰竭已達(dá)臨終狀態(tài)，病人將不可避免地發(fā)生心跳呼吸停止，各種搶救措施已很難奏效。
成人呼吸窘迫綜合征治療要點(diǎn)及護(hù)理措施
治療要點(diǎn)
在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下治療，積極治療原發(fā)疾病。糾正缺氧，改善肺泡換氣功能為首要的治療措施，一般需用高濃度給氧，并應(yīng)盡早應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)。同時應(yīng)維持有效循環(huán)(但要注意防止液體過量及肺水腫的發(fā)生)、控制感染和營養(yǎng)支持等。
預(yù)防
ARDS一經(jīng)出現(xiàn)即有很大的危險(xiǎn)性，因此對嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等病人應(yīng)積極預(yù)防其發(fā)生。在治療中除對原發(fā)疾病積極搶救和治療外，還要控制液體輸入的量和速度，避免高濃度氧氣的長期吸入，不宜多輸庫血等。對危重病人應(yīng)加強(qiáng)肺部護(hù)理，及時翻身、排痰，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。積極治療已發(fā)生的肺部感染，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病人是否出現(xiàn)呼吸困難。
護(hù)理措施
① 安置病人于呼吸監(jiān)護(hù)室實(shí)行特別監(jiān)護(hù)，保持病室環(huán)境清潔，注意通風(fēng)換氣，換氣時應(yīng)做好病人的保暖工作，防止受涼。對神志清醒使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)通過語言及非語言的方式與之進(jìn)行溝通，給予精神上的安慰。② 監(jiān)測生命征和意識狀況，尤其是呼吸和發(fā)紺情況的變化，準(zhǔn)確記錄出入液量，特別注意每小時尿量變化。遵醫(yī)囑及時采集和送檢血?dú)夥治龊蜕瘷z測標(biāo)本。③ 遵醫(yī)囑給予高濃度氧療以提高血氧分壓，記錄吸氧方式、吸氧濃度及時間，觀察氧療的效果和副反應(yīng)，在吸氧過程中氣體應(yīng)充分濕化，防止氣道粘膜干裂受損。④ 做好人工氣道和機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人咳嗽、深呼吸。當(dāng)病人出現(xiàn)頻繁的咳嗽、肺部聽診有痰鳴音、呼吸機(jī)高氣壓報(bào)警時，應(yīng)及時抽吸呼吸道分泌物，以免呼吸道阻塞。抽吸時首先選用粗細(xì)適宜的吸痰管(一般為氣管插入管口徑的1/2)，洗手，戴無菌手套，給病人吸氧，抽吸時動作要輕，不要有刺激性動作，抽吸時間小于15秒。吸痰前后應(yīng)評估病人的心率。兩次吸痰間隙讓病人充分休息，并給予吸氧。抽吸鼻腔或口腔的吸痰管應(yīng)與氣管吸引管分開。⑤ 遵醫(yī)囑輸液或輸血，以維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡，嚴(yán)格控制輸液速度，防止因輸液不當(dāng)而加重肺水腫。⑥ 做好原發(fā)疾病治療的護(hù)理配合工作，如抗休克、抗感染等。⑦ 對昏迷病人，應(yīng)定時翻身和按摩骨突處，保持皮膚清潔，防止壓瘡發(fā)生;加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎和口腔真菌感染;保持會陰部的清潔，防止泌尿系感染。⑧ 給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，以保證病人有足夠的能量攝入，避免代謝失衡和電解質(zhì)紊亂。
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