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中醫(yī)助理醫(yī)師考試傳染病學：流行性出血熱

　　導語：流行性出血熱病毒(EHFV)又稱漢坦病毒，屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。關于這種流行性出血熱你知道多少內(nèi)容?下面小編給你講一講吧。

中醫(yī)助理醫(yī)師考試傳染病學：流行性出血熱

　　●最重點是什么?

　　1.病原

　　2.休克、出血、腎損害發(fā)病機制

　　3.臨床表現(xiàn)：五期經(jīng)過及三種主要表現(xiàn)

　　4.血、尿常規(guī)及特異性檢查在診斷中的意義。

　　一、病原學

　　流行性出血熱病毒(EHFV)又稱漢坦病毒，屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。

　　二、流行病學

　　(一)宿主動物與傳染源

　　宿主動物：我國發(fā)現(xiàn)53種動物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。

　　傳染源：鼠類

　　(二) 傳播途徑

　　1.呼吸道傳播

　　2.消化道傳播

　　3.接觸傳播

　　4.母嬰傳播

　　5.蟲媒傳播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有傳播作用

　　(三)人群易感性普遍易感

　　(四)流行特征：地區(qū)性、季節(jié)性、人群分布

　　三、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見。典型病人病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的5期經(jīng)過。

　　(一)發(fā)熱期

發(fā)熱	起病急驟，發(fā)熱39℃以上，稽留熱和弛張熱多見；熱程多為3～7日；體溫越高，熱程越長，則病情越重。
全身中毒癥狀	全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)頭痛、腰痛和眼眶痛，稱為“三痛”。
毛細血管損害	表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸等部位潮紅稱為“三紅”，重者呈酒醉貌。黏膜充血見于眼結(jié)膜、口腔軟腭和咽部。皮膚出血多見于腋下和胸背部條索狀、抓痕樣或點狀瘀斑。

　　(二)低血壓休克期

　　多數(shù)發(fā)熱末或熱退時出現(xiàn)，少數(shù)熱退后發(fā)生。表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱或觸不到，尿量減少，嚴重者神志恍惚、紫紺、DIC、腦水腫、呼吸窘迫綜合癥和急性腎衰。

　　(三)少尿期

　　多繼低血壓休克期，亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進入此期。與休克期重疊的少尿，應和腎前性少尿相區(qū)別。一般以 24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。

　　尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。

　　重者腹水、高血容量綜合征、腦水腫。

　　此期由于DIC、血小板功能障礙或肝素類物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重。

　　(四)多尿期

　　每日尿量增至2000ml即進入多尿期，多者可達4000～10000ml以上。多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。此期可發(fā)生電解紊亂(低鉀、低鈉等)及繼發(fā)感染、休克。

　　(五)恢復期

　　一般需1～3個月，體力完全恢復，但有的病人腎功能恢復須更長時間。

　　四、診斷

　　(一)主要依靠臨床特征性癥狀，早期“三痛” “三紅” ，臨床五期經(jīng)過。

　　(二)流行病學史;居住或近期到過本病疫區(qū)，居住地有鼠。

　　(三)實驗室檢查和輔助檢查

1.一般檢查
血常規(guī)	白細胞升高，早期中性粒細胞增多，核左移，有中毒顆粒，可見幼稚細胞呈類白血病反應。病程4～5天后淋巴細胞增多，并出現(xiàn)異型淋巴細胞。第二天開始血小板下降。
尿常規(guī)	第2天出現(xiàn)尿蛋白， 4-6病日常達（+++）-（++++），突然出現(xiàn)大量尿蛋白對診斷很有幫助。
血液生化檢查	血尿毒氮及肌酐在低血壓休克期開始升高，移行期末達高峰，多尿后期開始下降。
凝血功能檢查	DIC高凝期凝血時間縮短，消耗性低凝血期纖維蛋白原降低，凝血酶原時間和凝血酶時間延長，纖溶亢進期纖維蛋白降解物（FDP）升高。
2.血清學檢查	第2日即能檢出特異性IgM抗體，1:20為陽性。IgG抗體1：40為陽性，1周后滴度上升4倍有診斷價值。

　　習題

　　腎綜合征出血熱的“三大”主征 C

　　A.發(fā)燒，休克，少尿

　　B.出血，休克，腎損害

　　C.發(fā)燒，出血，腎損害

　　D.發(fā)燒，出血，“三痛”

　　E.休克，少尿，“三痛”

　　腦水腫多產(chǎn)生在腎綜合征出血熱哪一病期 C

　　A.發(fā)熱期

　　B.低血壓休克期

　　C.少尿期

　　D.多尿期

　　E.恢復期

　　男，29歲，農(nóng)民，突起發(fā)熱，伴頭痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就診時熱已退，血壓偏低，球結(jié)膜水腫，出血，胸背部見條索點狀瘀點。前l(fā)日24小時尿量300ml，該病例最可能的診斷是

　　A.敗血癥

　　B.血小板減少性紫癜

　　C.腎綜合征出血熱

　　D.鉤體病

　　E.急性腎小球腎炎

　　下列哪項不是腎綜合征出血熱早期外周血象改變 C

　　A.白細胞計數(shù)增高

　　B.類白血病樣反應

　　C.嗜酸性粒細胞減少以至消失

　　D.異常淋巴細胞增多

　　E.血小板減少

　　五、治療

　　早期抗病毒及液體療法，中晚期對癥治療。“三早一就”為本病治療原則，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療。

　　(一)發(fā)熱期

　　1.控制感染：利巴韋林，每日1g，加入10%葡萄糖液靜滴，持續(xù)3～5日。

　　2.減輕外滲：早期臥床休息，為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125～250ml靜滴，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。

　　3.改善中毒癥狀: 物理降溫為主，重者可給予地塞米松5～l0mg靜滴。

　　4.預防DIC: 給予低分子右旋糖酐或丹參注射液，以降低血液黏滯性。

　　(二)低血壓休克期

　　1.補充血容量：宜早期、快速和適量，爭取4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定。膠體溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。

　　2.糾正酸中毒：主要用5%碳酸氫鈉，每次5ml/kg;根據(jù)病情每日1～4次。

　　3.血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應用：經(jīng)補液、糾正酸中毒，血壓仍不穩(wěn)定者可應用血管活性藥物，如多巴胺l0～20mg/100ml液體靜滴，或山莨菪堿(654-2)0.3～0.5mg/kg靜脈注射。同時亦可用地塞米松l0～20mg靜滴。

　　(三)少尿期

　　1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

　　2.促進利尿：可應用20%甘露醇l25ml靜注，以減輕腎間質(zhì)水腫。不宜長期大量應用。常用利尿藥物速尿，可從小量開始，逐步加大劑量。

　　3.導瀉和放血療法：防止高血容量綜合征和高血鉀，少尿期可進行導瀉，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可應用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。

　　4.透析療法：明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀或高血容量綜合征病人，可應用血液透析或腹膜透析。

　　(四)多尿期

　　1.維持水與電解質(zhì)平衡。

　　2.防止繼發(fā)感染

　　本期易發(fā)生呼吸道和泌尿感染，發(fā)生感染后應及時診斷和治療。

　　(五)恢復期

　　治療原則為補充營養(yǎng)，逐步恢復工作。出院后應休息1～2個月。定期復查腎功能。

　　習題

　　1.女，31歲，三天來發(fā)熱，惡心、嘔吐，食欲減退，頭痛，四肢酸痛，腰痛。體檢：危重病容，球結(jié)膜充血，無水腫，咽充血，腋下可見點狀抓痕樣出血點，肝脾未及。血常規(guī)檢查：WBC l4×109/L，N 72%，L 28%，可見異型淋巴細胞。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，RBC4—5個/HP，該患者首先考慮的診斷為 C

　　A.鉤端螺旋體病

　　B.敗血癥

　　C.腎綜合征出血熱

　　D.流行性腦脊髓膜炎

　　E.結(jié)核性腦膜炎

　　2.女，27歲，突起寒顫，高熱，惡心，嘔吐、腰痛已6天。體檢：重病容，眼瞼浮腫，球結(jié)膜及胸部皮膚充血，腋下見少許點狀出血點，血壓75/55mmHg，懷疑腎綜合征出血熱。本例必須首先考慮的治療措施是 B

　　A.慎用升壓藥

　　B.補充血容量

　　C.糾正酸中毒

　　D.小劑量肝素抗DIC

　　E.選用抗病毒治療

　　3.腎綜合征出血熱治療原則“三早一就”是 D