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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病》知識點：病毒性肝炎
病毒性肝炎是由幾種不同的嗜肝病毒(肝炎病毒)引起的 以肝臟炎癥好久和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M感染性疾病，是法定乙類傳染病，具有傳染性較強、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家整理的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病》知識點：病毒性肝炎。
病毒性肝炎
●最重點是什么?
各型肝炎病毒特點
各型肝炎的傳播途徑
急性肝炎及重型肝炎的診斷
病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。
按病原學(xué)分類，目前有 甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎 。
一、病原學(xué)：
各型肝炎病毒特點
甲型肝炎病毒(HAV)RNA病毒只有一個血清型和1個抗原抗體系統(tǒng)
IgM抗體存3～6個月，有現(xiàn)癥感染意義。
IgG抗體，存在多年，有保護力。
乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒
亦稱Dane顆粒有3個抗原抗體系統(tǒng)。包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。
基因組為雙股環(huán)狀DNA，有4個開放讀碼框架，分別編碼HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA聚合酶。
丙型肝炎病毒(HCV)RNA病毒
抗HCV為非保護性抗體，而是感染指標。
丁型肝炎病毒(HDV)RNA病毒僅有一個血清型，是一種缺陷病毒，必須借助HBsAg包裹才能成為感染性病毒顆粒
戊型肝炎病毒(HEV)RNA病毒2個基因型
乙肝五項：
HBV-DNA和HBeAg為病毒復(fù)制指標。而HBV-DNA為最敏感的病毒復(fù)制和傳染指標。
二、流行病學(xué)
(一)傳染源
各型肝炎傳染源及傳染期
各型肝炎 傳染源 傳染期
甲型肝炎患者及
亞臨床感染者
無病毒攜帶狀態(tài)起病前2周到血清ALT高峰后1周，少數(shù)可延至起病后30日。傳染性最強階段是黃疸前期。
乙型肝炎急、慢性患者及
攜帶者急性患者：起病前數(shù)周，持續(xù)整個急性期。
慢性患者和攜帶者傳染性與e抗原、HBVDNA及DNAP是否陽性有關(guān)。
丙型肝炎急、慢性患者及
攜帶者
丁型肝炎急、慢性患者及
攜帶者
戊型肝炎患者起病前9日到病后8日
(二)傳播途徑
各型肝炎傳播途徑
甲型肝炎糞一口
乙型肝炎母嬰傳播
血液、體液傳播，經(jīng)破損皮膚和粘膜進入機體
丙型肝炎輸血及血制品
戊型肝炎糞一口
習(xí)題
甲型肝炎病程中，傳染性最強的階段是 B
A.潛伏期
B.黃疸前期
C.黃疸期
D.恢復(fù)期
E.慢性期
近年來輸血后肝炎主要由哪種病毒引起 C
A.甲型肝炎病毒
B.乙型肝炎病毒
C.丙型肝炎病毒
D.戊型肝炎病毒
E.丁型肝炎病毒
(三)人群易感性
各型肝炎易感人群
甲型肝炎普遍易感，多在幼兒、兒童及青少年時獲感染，隱性感染為主�？色@持久免疫力。
乙型肝炎嬰幼兒最危險期，高危人群：HBsAg陽性母親的新生兒， HBsAg陽性者的家屬、反復(fù)輸血、血液透析、多個性伴侶、靜脈藥癮者、接觸血液醫(yī)務(wù)工作者。
丙型肝炎反復(fù)輸血、血液透析、靜脈藥癮者易感。
戊型肝炎普遍易感，兒童多為隱性感染，成年人特別是老年人多為顯性感染。
三、臨床表現(xiàn)
臨床分為：
(一)急性黃疸型肝炎
(二)急性無黃疸型肝炎
(三)慢性肝炎
(四)重型肝炎
(五)淤膽型肝炎
(六)肝炎肝硬化
(七)慢性乙肝病毒攜帶者
潛伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。
(一)急性黃疸型肝炎
1.黃疸前期：
1)類似感冒: 發(fā)熱、全身不適、乏力等癥狀。
2)消化道癥狀，食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛等。
3)肝功能主要ALT升高。
4)持續(xù)5～7天。
2.黃疸期：
1)癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退。
2)尿黃加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，逐漸加重，2周左右達高峰。
3)各項肝功能明顯異常。
4)肝、脾可輕度腫大及觸叩痛。
5)持續(xù)2～6周。
3.恢復(fù)期：
黃疸逐漸消退，各項肝功能逐漸恢復(fù)正常，癥狀和體征也隨之消失。持續(xù)1~2個月。
(二)急性無黃疸型肝炎
無黃疸，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似，但起病較緩，癥狀較輕，肝生化膽紅素正常。病程多在3個月內(nèi)。
急性病毒性肝炎病程一般為2-4月。
(三)慢性肝炎
慢性肝炎
●急性肝炎病程超過半年不愈者稱為慢性肝炎。
●病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不轉(zhuǎn)慢性。
●臨床表現(xiàn)時好時壞、時輕時重，數(shù)年、數(shù)十年遷延不愈，亦有表現(xiàn)為多次急性發(fā)作者。
●臨床分為輕、中、重度
(四)重型肝炎(肝衰竭)
幾種重型肝炎的異同點
臨床表現(xiàn)急性重型肝炎(急性肝衰竭)亞急性重型肝炎(亞急性肝衰竭)慢性重型肝炎
同型病原肝炎病史--+
病情加重時間起病2周內(nèi)起病15天至24周內(nèi)
�、蚨纫陨细位杳猿霈F(xiàn)早(病初)出現(xiàn)晚出現(xiàn)晚
肝濁音界縮小+--
病理大塊肝細胞壞死
(大于2/3)亞大塊肝細胞壞死伴增生(小于1/2)慢性肝炎基礎(chǔ)上大塊或亞大塊肝細胞壞死
高度乏力、納差+++
黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上或血清膽紅素大于正常值上限的l0倍。
+++
出血傾向+++
凝血酶原活動度低于40%+++
(五)淤膽型肝炎：
淤膽型肝炎
●主要表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎較長期(2～4個月或更長)肝內(nèi)梗阻性黃疸;
●黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時間延長或凝血酶原活動度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象。
●臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白
●生化符合梗阻性黃疸
(六)肝炎肝硬化
(七)慢性乙肝病毒攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者可診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。
四、診斷及鑒別診斷
根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷
急性重型肝炎診斷標準：
�、� 既往無同型病原肝炎病史;
�、� 起病2周內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;
�、� 有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點或淤斑等出血傾向;
�、� 高度乏力、納差，黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上;
�、� 凝血酶原活動度低于40%。
亞急性重型肝炎診斷標準：
以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol/L，同時凝血酶原活動度低于40%，并排除其他原因者。
慢性重型肝炎診斷標準：
具備以下三點中的兩點可以診斷：
�、� 有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上;
② 無臨床肝病史(隱匿發(fā)病的慢性肝炎)，但具有慢性肝病體征和(或)慢性肝炎的實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果;
�、� 出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。
病原學(xué)診斷
甲型肝炎血清抗-HAVIgM陽性;
乙型肝炎以下任何一項陽性可診斷為HBV感染
①血清HBsAg陽性;
②血清HBV DNA陽性;
�、垩蹇�-HBcIgM陽性;
�、芨蝺�(nèi)HBcAg陽性或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。
丙型肝炎血清HCV RNA
或抗HCV陽性。
丁型肝炎HDV Ag陽性
HDVIgM陽性
戊型肝炎抗HEVIgM陽性
五、治療
(一)慢性肝炎
1.按病情適當休息、合理飲食。
2.藥物治療：包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝抗炎及抗纖維化治療，其中最重要的是抗病毒治療。
抗病毒治療
干擾素(IFN)治療慢性乙型肝炎、丙型肝炎;
丙型肝炎需加用利巴韋林;
不適用失代償性肝硬化患者。
核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎及肝硬化患者;
如拉米夫丁、阿德福韋、替米夫定、恩替卡韋等;
長期應(yīng)用可使HBV發(fā)生變異產(chǎn)生耐藥，應(yīng)定期檢測HBVDNA和肝功能。
(二)重型肝炎
采取支持、對癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療。
(1)一般支持療法：包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)、靜脈營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
(2)抗肝細胞壞死、促進肝細胞再生療法：可用肝細胞生長因子：160～200mg/d，加入10%葡萄糖中靜脈滴注，療程一般為1個月。
(3)對癥治療：包括肝性腦病、出血、繼發(fā)感染和腎功能不全的防治。
(4)人工肝支持治療：對急性、亞急性重型肝炎效果較好，對慢性重型肝炎可以起到延緩病情進展作用。
六、預(yù)防
1.控制傳染源：
2.切斷傳播途徑：
3.保護易感人群
(1) 主動免疫 ：
①甲型肝炎疫苗
�、谝倚透窝滓呙�
(2) 被動免疫 ：
①暴露于病毒前或在潛伏期最初兩周內(nèi)，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期發(fā)病，或減輕臨床癥狀，但對戊型肝炎無效。
�、趯Ρ┞队贖BV的易感者，包括HBsAg陽性母親所分娩的新生兒，可用高效價乙型肝炎免疫球蛋白( HBIG )。
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